常见心血管急症的诊治.ppt

主动脉夹层的治疗 治疗目标： SBP控制在100～120mmHg，HR50～65bpm 内科治疗： 控制疼痛：吗啡与镇静剂 降低与控制血压：血管扩张剂常用硝普钠 降低左心收缩力与收缩速率：β受体阻滞剂应与血管扩张剂联合使用，且β受体阻滞剂的应用应早于前者。美托洛尔：首剂负荷量2.5~5mg静脉注射≥2分钟；负荷剂量可达3次，随后予25～100mg/12小时口服维持。 静脉用药使血压得到控制后，可以同时给予口服降压药，通常需要多种降压药联合应用。 尽早达到目标心率和目标血压。 主动脉夹层的治疗 外科治疗 近端夹层的治疗：尽早手术 远端夹层的治疗：急性不伴有并发症者，以内科综合治疗；夹层破裂，主动脉周围动脉阻塞，远端主动脉直径5.0cm或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者应外科治疗 肺栓塞(PE) 定义： 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床后病理生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺梗死。最常见的栓子是血栓。 是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。 误诊率70％～90％，未经治疗的PE死亡率约30%。 临床表现 症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等 体征：呼吸急促（R20次/分）、窦性心动过速、发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、肺效果杂音、胸腔积液、肺动脉高压和右心功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体征 肺栓塞(PE) PE的常见临床表现 —516例国人PTE分析 呼吸困难 88.6 % 胸痛 59.9 % 心绞痛样胸痛 30.0% 胸膜炎性胸痛 45.2% 咳嗽 56.2% 咯血 26.0% 心悸 32.9% 晕厥 13.0% 惊恐、濒死感 15.3% 发绀 34.5% 颈静脉充盈 20.2% 湿啰音 25.4% 哮鸣音 8.5% 三尖瓣区杂音 7.8% P2亢进 41.9% 单或双下肢水肿 28.9% 下肢静脉曲张 13.6% 实验室检查 血浆D-二聚体（D-dimer） 动脉血气分析 ECG：S1Q3T3 胸片 CT肺血管成像（CTPA+CTV） 磁共振肺血管成像（MRPA+MRV） 超声心动图和周围血管超声检查 肺动脉造影 放射性核素肺通气/灌注显像 肺栓塞(PE) 常见心血管急症的诊治 常见心血管急症 急性心源性肺水肿 高血压急症 急性冠脉综合征 心律失常 主动脉夹层 肺动脉栓塞 病因 心肌收缩力严重受损： 急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎 周围血管阻力增高： 重度高血压 左室舒张期容量负荷过重： 急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血 快速心律失常 二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭 急性心源性肺水肿 急性心源性肺水肿 临床表现 间质性肺水肿期 烦躁不安 呼吸频率↑、心率↑ 心尖部第三心音 平卧位干咳 两肺呼吸音粗糙和/或肺底部细湿罗音 临床表现 肺泡性肺水肿期 呼吸困难，平卧时加重 端坐呼吸，紫绀，大汗 血性泡沫痰 血压先升高，后降低 心源性休克 急性心源性肺水肿 诊断 临床表现 实验室检查：确定病因 心电图：急性冠脉综合征？心房/室劳损、肥大？心包炎？心律失常？…… 胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层…… 血气分析 超声心电图 其他检查：如冠脉造影 急性心源性肺水肿 一般治疗 建立静脉通道：2条以上 监护 无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧 有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管 氧疗和通气支持：维持SaO2 95%~98%水平 高流量氧经乙醇(30%～70%)雾化吸入 无创性通气：BiPAP 气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者 急性心源性肺水肿 药物治疗 吗啡: 3mg～5mg iv，必要时还可重复一次 作用：解除焦虑 扩张血管 缓解呼吸困难 急性心源性肺水肿 药物治疗 速尿: 40mg～80mg iv，必要时还可重复使用 作用：降低血容量 减轻左心前负荷