第十八节　普通外科病历.docVIP

第十八节　普通外科病历 　　一、普通外科病历、 HYPERLINK /cooperate/tu/yx/ss/index.shtml \t _blank 手术记录及麻醉记录书写要求 　　（一）普通外科病历书写要求 　　1．病史?详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为 HYPERLINK /treatment/subject/az/ \t _blank 肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。 　　2． HYPERLINK /treatment/manual/hy/index.shtml \t _blank 检验　 血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、 HYPERLINK /focus/zt/azbgc/ \t _blank 艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次