金华婺城区公益创投项目申请书.DOC

承 诺 书 本机构郑重承诺：所有申请金华市婺城区公益创投的申报材料及填报的所有内容均真实有效，并承诺在本次公益创投过程中遵守活动规则。如有违犯，则自动取消申请资格并服从主办单位裁决。 申请机构（盖章）： 法人或负责人签名： 年 月 日 金华市婺城区公益创投 项目申请书 项目名称: 申请单位: 申请日期: PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 5 金华市婺城区公益创投项目申请书 一、项目基本信息 项目名称 项目周期 项目实施地点 项目受益人数 项目总预算 （人民币：元） 项目领域 □为老服务 □ 助残服务 □青少年服务 □救助帮困服务 □ 优抚对象服务 □其他（请简单注明 ） 申请机构名称 统一社会信用代码 项目概述（概述项目希望解决的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标？） 项目联系人信息 姓名及职务 电子邮件 办公电话 手 机 通讯地址 二、申请机构详细信息 1. 申请机构信息 机构基本情况 执行过的同类项目 项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） 备注 机构负责人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 2. 主要合作机构信息 合作机构 基本情况 合作历史 合作机构联系人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 三、项目详细信息 1. 项目背景 需求调查分析 请详细说明为开展本项目而进行的需求调研时间、地点、对象、结果等 受益群体描述 请具体说明受益群体数量、特征等 社区接纳程度 请详细说明社区对本项目的接纳程度、现有服务和场地资源等 项目可行性 项目目标 2. 项目的成功指标 项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）： 项目实施后预计该指标达到的水平（尽量提供数据） 信息/ 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？) ： 项目实施计划 计划开展的活动 活动时间 活动类别 活动内容（包括活动目的、形式、地点、参与人数等） 活动次数总计： 项目预期社会成效 （请针对以下几个方面，分别从不同维度，如生活质量改善、赋权、能力提升、预防社会排斥等，来说明项目的预期社会成效。） 1.项目预计将对受益人群产生哪些影响？ 2.项目预计对机构和社工人员产生哪些能力的提升？ 3.项目预计将对所服务的社区产生哪些影响？ 4.项目预计将对相关政策产生哪些影响？ 项目创新性 风险分析及应对预案 项目可持续性 3. 项目团队介绍 项目负责人信息 姓名 性别 年龄 职务 学历及专业 专业资质 实施同类项目的经历（200字以内） 机构内部参与本项目的其他团队成员信息 姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 项目分工 联系电话 外部支持团队信息 姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 专业资质 项目分工 项目沟通机制 备注：1.申报机构需提交：《承诺书》、《金华市婺城区公益创投项目申报书》、《金华市婺城区公益创投申请项目预算表》。 2.如以上栏目空间不足，可自行扩行或请另附说明。 3.申报截止时间： ①电子申报方式：于2018年9 ②现场申报方式：于2018年9月27日17:30前报送至金华市 4.电子申报方式的承诺书加盖公章并签字后扫描上传。