肾肿瘤临床路径2016年版肾肿瘤临床路径标准住院流程一.DOC

肾肿瘤临床路径 （2016年版） 一、肾肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾肿瘤（ICD-10：D41.001） 行根治性肾切除术或保留肾单位手术（55.51006 55.4 002）。 （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》（那彦群等编著，人民卫生出版社，2014年4月，第1版），本组疾病包括肾细胞癌。 1.症状：血尿、腰痛、腹部肿块。 2.体征：肾区叩痛 3.影像学检查：B超，CT。 4.病理检查：肾肿瘤穿刺活检术。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合D41.001肾脏肿瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 7-9天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规； （2）生化全套、凝血功能、术前三项疾病筛查等； （3）心电图、胸部X线检查； （4）泌尿系B超 泌尿系CT平扫+增强 。 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）核素肾图 IVU CTA； （2）考虑转移时行核素骨扫描 PET-CT检查； （3）肺功能、超声心动图、阿托品试验等。 （六）治疗方案的选择。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》（那彦群等编著，人民卫生出版社，2014年4月，第1版）。 1.根治性肾切除术:临床分期T1N0M0不适于肾部分切除及T2N0M0的患者。 2.肾部分切除术：低分期特别是T1aN0M0患者 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （八）手术日。为入院2-3天。 1.麻醉方式：全身麻醉 2.手术方式：根治性肾切除术或肾部分切除术 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.手术内固定物：无。 5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 6.病理: 术后标本送病理学检查 （九）术后恢复。住院恢复4-5天。 1.术后用药： 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。通常需预防用抗菌药物。 2.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。 （十）出院标准。 1.伤口对和好：无积血，无感染征象,拔除引流。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 二、临床路径执行表单 适用对象：第一诊断为肾肿瘤（ICD-10：D41.001） 行根治性肾切除术或保留肾单位手术（55.51006 55.4 002）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 出院日期： 标准住院日：12天 日期 住院第1-2天 住院第3天（手术日） 住院第4天（术后第1天） 主要 诊疗 工作 询问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书、输血同意书 术前预防使用抗菌药物 实施手术 术后标 本送病理 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 上级医师查房 完成病程记录 瞩患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓 重点 医嘱 长期医嘱 泌尿外科疾病护理常规 三级护理 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱 血、尿常规，肝肾功能、电解质、血型 感染筛查、凝血功能 胸片，心电图 手术医嘱 常规备血400ml 准备术中预防用抗菌药物 必要时留置胃管 长期医嘱 腹腔镜肾癌根治术后护理常规 一级护理 禁食 6小时后恢复部分基础用药（心脑血管药） 切口引流管接无菌袋 留置尿管并接无菌袋 临时医嘱 输液 抗菌药物 必要时用抑酸剂 长期医嘱 二级护理 可拔切口引流管 临时医嘱 输液 抗菌药物 更换敷料 必要时用抑酸剂 主要 护理 工作 入院介绍 相关检查指导 术前常规准备及注意事项 麻醉后护理指导及病情观察 术后引流管护理指导 术后生活指导 术后活动指导 术后病情观察 麻醉后饮食原则 术后生活指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医生 签名 日期 住院第5天（术后第2天） 住院第6天（术后第3天） 住院第7天（术后第4天） 主要 诊疗 工作 观察病情 观察引流量 完成病程记录 观察病情 观察切口情况 完成病程记录 观察病情 完成病程记录 重点 医嘱 长期医嘱 二级护理 可拔切口引流管 临时医嘱 输液 抗菌药物 必要时用抑酸剂 长期医嘱 二级护理 半流食 拔尿管 切口换药 恢复其他基础