贫困地区农村专项自主选拔计划-北京科技大学.DOC

北京科技大学2014年“贫困地区农村专项自主选拔计划”报名表 高考所在省份：▁▁▁ 　 科类：（ ）理工/（ ）文史 是否应届：（ ）是/（ ）否 申请人姓名 性别 出生年月日 贴照片 并骑缝加盖中学公章 政治面貌 民族 外语语种 身份证号码 是否农村户籍 （ ）是/（ ）否 专业志愿 1、 2、 3、 详细联系地址 邮编 电子邮件 （区号）电话：（ ） 家庭基本情况 关系 姓名 政治面貌 工作单位 职务 电话 所在中学基本信息 中学名称 中学级别 所在省份 所在地市 所在县 中学地址 邮政编码 中学联系人 中学联系 电话 中学传真 高中阶段学习成绩（中学填写并盖章） 语文 数学 外语 物理 化学 历史 地理 生物 政治 总分 年级名次 年级人数 高一学年（上） 高一学年（下） 高二学年（上） 高二学年（下） 高三学年（上） 毕业考试（会考）成绩 本人承诺：严格遵循《北京科技大学招生章程》和北京科技大学特殊类型招生的有关规定，接受北京科技大学“贫困地区农村专项自主选拔计划”招生的考核。本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自己承担。 本人签名： 个人陈述：（内容包括自身成长经历及体会、个性特长及取得的成果、进入高校的努力方向及设想等） 班主任综合评价 班主任签字： 20 年 月 日 中学审查意见 校长签字： （加盖公章） 20 年 月 日 注：1.不填“年级名次”、“年级总人数”者，本表无效。 2.凡要求盖章处未盖章者，本表无效。