课件：病案信息学-新版教材病案.ppt

* 二、损伤类型 1． 浅表损伤 2． 开放性伤口 3． 骨折 4． 脱位、扭伤和劳损 5. 神经和脊髓损伤 6． 血管损伤 7． 肌肉和肌腱损伤 8． 挤压伤 9． 创伤性切断 10． 内部器官损伤 * 三、其它有关类目的说明 1、T20 – T32 烧伤和腐蚀伤 T20-T32 按部位分为三个小节： T20-T25 体表特指部位—烧伤的腐蚀伤的程度 T26-T28 眼或内部器官—烧伤和腐蚀伤的部位 T29-T30 多部位或未特指部位—烧伤的腐蚀伤 的程度 T31-T32 未特指部位— 体表面积 例如： 三度烧伤（未特指部位） T30.3 烧伤达30% T31.3 * * 二、冻疮与冻伤 冻疮： （主导词：冻疮） 是指气温在冰点0度至零上10度所造成的损伤。因接触寒冷和潮湿所致复发性局限性红斑及面团样皮下肿胀，伴搔痒和烧灼感，常累及儿童手、足、耳、面和妇女的小腿、足趾，男子的手及手指。 编码： T69.- * 冻伤 brostbite： （主导词：冻伤） 是冰点以下的温度，暴露于低温，由寒冷引起的以皮肤为主的损伤。 编码：T33-T35 局部冻伤依损害程度分为三度: Ι度 损伤在表皮层 II度 损伤达真皮 III度 损伤达全皮层，严重者可至皮下组织、肌肉和骨骼等 * 三、中毒和有害效应 中毒： 指给错物品或用错方法，或过量服用药物对机体引起的有害反应。 A、中毒的物质分为两大类： 药物、药剂和生物制品的中毒分类于T36-T50 主要为非药用物质的毒性效应分类于 T51-T65 如：铅、汞、一氧化碳等 * * B、中毒的编码一般包括三部分 临床表现 + 中毒 + 外因 例如：急性呼吸衰竭（由于护士给予了2倍药量的吗啡） T40.2 J96.0 X42.9 提示：中毒本身为主要编码 * * C、编码的查找方法 （1）临床表现 在索引的第一部分查找 （2）中毒本身 中毒本身的编码可在索引的第一部分或第三部分查找，“中毒”或“物质”可做为主导词 （3）中毒的外因编码 中毒外因编码第三部分查找按“ 物质 ”名称 * * （四）、中毒的编码规则: 1、若病历中未说明引起中毒的性质，则假定为“意外”中毒编码。 2、若病历中未说明是给错药物或服错药物，则假定为正确使用药物的有害效应进行编码。 3、对于非医源性物质引起的毒性效应，按中毒进行编码。 例如：氰化物中毒 T65.3 X49.9（意外） 敌敌畏自杀 T60.0 X68.9（故意） 中毒：是指给错物品或用错方法，或过量服用药物对机体引起的有害反应。 * （五）有害效应的编码规则: 1、如果明确了“过敏”或“反应”的具体临床表现及物质，则应有第二个编码。 临床表现的编码为主，引起有害效应的外因及药品编码为附。 例如： 变应性荨麻疹，按医嘱使用青霉素 L50.0（主） Y40.0 （附） 有害效应：是指恰当地使用治疗量或预防剂量的正确药物引起的过敏等不良反应。 * 2、若诊断只描述为一种有害效应的状态，未指明具体药物和药剂的临床表现，分类于T88.7（药物和药剂未特指的有害效应） 例如： 药物过敏（反应） T88.7 反应 –药物 NEC - - 恰当使用正确的物质 3、对于不明原因的有害效应编码于T78.- 例如：过敏反应 T78.- * 有害效应编码一般分为两部分 临床表现 + 引起有害效应的物质 例如： 胃炎， 阿斯匹林性