课件：昏迷病人的神经系统检查.ppt

昏迷患者的神经系统检查(Examination of Patient with coma) 昏迷患者诊治流程 病情危重, 首先对症急救 同时进行详细的全身神经系统检查， 以及必要的辅助检查 尽快明确病因确诊 有效治疗 病史采集(Tacking the history) 昏迷发病过程缓急, 前驱症状，伴发症状体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤药物\毒物\农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别 快速！ 昏迷患者一般检查 体温 脉搏 呼吸 血压 气味 皮肤黏膜 外伤 昏迷患者神经系统检查 脑膜刺激征 眼征：瞳孔和眼球位置 疼痛反应 瘫痪体征 脑干功能 昏迷患者神经系统检查 ①瞳孔 一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小--Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 2. 眼征 用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫 3. 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 ②眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧 强直性同向运动 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球运动, 提示脑桥至 中脑水平脑干完整 如动眼神经核病变(如钩回上\下疝综合征): 眼球内 收不能, 伴对侧眼外展正常 反应完全缺如: 脑桥水平病变 5. 脑干功能 昏迷患者神经系统检查 昏迷患者通气类型 陈-施呼吸中枢性过度通气: 代谢紊乱脑不同 部位结构病变 共济失调或叹息样通气: 脑桥-延髓病变 5. 脑干功能 昏迷患者神经系统检查 注意 脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路, 可导致针尖样瞳孔 但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔, 因疝也阻断动眼神经(Ⅲ)副交感(缩瞳)纤维 图3-15显示 进行性下降性神经功能受损, 支持 幕上占位 小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性, 需紧急手术 鉴别结构性脑病变 其他脑干功能受损, 瞳孔反射正常 高度提示代谢性脑病 昏迷患者神经系统检查 昏迷患者神经系统检查 弥漫性脑病包括： 代谢性疾病(低血糖\药物中毒) 脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫发作) 结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死\幕 上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻 颅腔, 导致不同的脑疝综合征(图3-16) ①大脑镰下扣带回疝 ②下行性小脑幕(中心)疝 ③小脑幕切迹钩回疝 ④小脑扁桃体疝入枕骨大孔 ②③④可引起脑干受压→昏迷死亡 昏迷患者辅助检查 血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析 2. 头颅CT检查，必要时可行LP术。 昏迷患者检查要点提示 昏迷患者检查应重点而简捷，例如： 瞳孔对光反射 玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动) 眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动) 疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性) 脑膜刺激征等 二、诊断、鉴别诊断 3. 特殊类型意识障碍 (2) 去皮层综合征(decorticate syndrome) (1) 最低意识障碍(minimally conscious state) (3)无动性缄默症(akinetic mutism) (4)植物状态(vegetative state) 意识障碍的鉴别诊断 鉴别---闭锁综合征(locked-in syndrome) 鉴别---意志缺乏症(abulia) 鉴别---木僵（stupor） 鉴别---心因性昏迷（psychogenic coma） 昏迷病人的紧急处理流程 立即 下一步 次之 确保呼吸道通畅、通气充分（气管插管术） 及有效血循环（血液替代品、升压药、抗心律失常）。 如果存在脑膜刺激征，应行LP及CSF检查以排除脑膜炎；情况允许应询问病史 EEG 抽血测定血糖、电解质、肝肾功能、PT、PTT、CBC。（放置静脉导管、抽血） 详细体检及神经系统检查 纠正体温过高或过低 IV25g葡萄糖（对于昏迷的病人常规给予，一般用50ml的50%葡萄糖溶液，以治疗可能存在的低血糖昏迷）、100mg维生素B1(Wern