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外国医疗团体来金短期行医申请表 名 称 ? ? 国籍 ? 登记号 ? 地址 ? 法定代 表人 ? 负责人 ? 诊疗科目 ? 类别 ? 联系地址 ? 联系 电话 ? 拟聘用 科室 ? ? ? 起止时间 起： 年 月 日 止： 年 月 日? 拟聘用医师姓名 ? ? ? 医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用外 国 医疗团体的 事 由 ? ? 邀请或聘用医疗机构的意 见 负责人 （公章） 年 月 日 卫生行政部门审批意见 级别： ? 类别： ? 执业范围： ? 负责人 （公章） 年 月 日