李钧洪教育基金申请表.docVIP

李鈞洪教育基金申請表 個人資料收集聲明 你所提供的資料將用作本基金審核你的申請。若你未能提供足夠個人資料，本基人將不能處理你的申請。請確保你所提供之資料為準確。除個人資料（私隱）條例所訂明的豁免或由於資料在保留期間後已被刪除外，你有權查閱和改正你的個人資料。查閱和改正個人資料的要求應以書面向香港傷健協會行政事務經理（地址：香港北角百福道21號香港青年協會大廈1402室）提出。 甲部：申請人資料 姓名（中文） （英文） 性別 出生地點 出生日期 居港年數 住址 聯絡電話 傷殘狀況 申請人是否本會屬下傷健中心會員？ □ 是（所屬傷健中心 會員年資 年 月） □ 否 乙部：家庭狀況 -- 請將全部同住之家庭成員之資料據實填報（包括申請人） 姓名 與申請人 關係 年齡 已婚／ 未婚 職業／就讀 學校及班級 去年四月至本年三月之總收入（港幣） 薪金 綜援 傷殘津貼 其他* 申請人 * 其他收入包括由非同住之家庭成員或親友給予之資肋 居所類型 □ 宿舍 □ 公屋 □ 居屋 □ 私人樓宇 □ 自置（每月供款：$ ） □ 租住（每月租金：$ ） 丙部：擬／現就讀課程 學校名稱 學校地址 就讀課程名稱及級別 申請人是否已被接納入學？ □ 是 □ 否 丁部：財政預算 1. 申請人擬／現就讀之課程所需之支出（以全年計算） 學費 $ 書簿費 $ 特殊學習器材（請列明名稱及用途） i. ii. iii. $ $ $ 交通 $ 其他（請註明： ） $ 總支出 $ 2. 申請人於本學年有否向其他基金或機構申請資助／貸款？ □ 無 □ 有（請列明） 基金／機構名稱 申請資助／貸款金額 申請進展情況／獲資助或貸款金額 3. 擬向本基金申請資助金額：$ (在一般情況下，撥款將不超過港幣伍仟元正) 戊部：聲明 本人茲聲明以上資料確實無誤，如有填寫任何虛假資料，會方有權撤銷本人之申請。 申請人簽署： 日期： 備註：申請表須由推薦機構直接寄交本會，並附上以下之證明文件副本： 1. 申請人之香港身份證副本 2. 康復服務中央檔案室發出的殘疾人士登記證副本 3. 所有家庭成員之收入證明（如稅單） 4. 居所之供款／租金證明文件 5. 申請人上學年之成績表／公開考試成績單 6. 申請人之入學／學校取錄證明文件 7. 學費證明  由推薦機構填寫 由推薦機構（如申請人就讀之學校或福利機構）填寫，並請推薦機構直接寄交香港北角百福道21號香港青年協會大廈1402室香港傷健協會總幹事收。結果將專函通知申請人。 申請人之財政需要 課程對申請人之適合性 申請人就讀該課程之成績或特別表現 其他 推薦人簽署： 職位： 推薦人姓名： 機構名稱： 機構地址： 聯絡電話： 日期： 由香港傷健協會填寫 資助金額 評語