台北县OO国民中小学高关怀学生评估指标表(参考用)97.docVIP

PAGE PAGE 5 臺北縣福和國民中學高關懷學生評估轉介輔導表 學生基本資料 學生姓名 填寫日期 年 月 日 性別 出生日期 年 月 日 就讀年級班級 主要照顧者 關係 家 庭 概 況 父母婚姻狀況 1.□婚姻中 2.□同居 3.□離婚 4.□分居 5.□其他（請簡述） 家庭經濟狀況 1.□小康 2.□中低收入戶 3.□低收入戶 4.□其他(請簡述) 家中排行 _________，兄 人 、姊 人 、弟 人、妹 人 成員互動關係 1.□和諧 2.□冷漠 3.□爭吵 4.□其他 家長管教 1.□威權 2.□民主 3.□放任 4.□其他 其他特殊身分 1.□身心障礙手冊 2.□重大傷病卡 3.□父母有身心障礙手冊 4.□父母有重大傷病卡5.□其他_____ 6.□無 身 分 別 1.□一般生 2.□原住民，________族 3.□僑生，_____(國家) 4.□新住民子女~□父或□母 來自_______(國家) 5.□其他______ 接 受 其 他 教 育 資 源 1.□特殊教育 2.□非學校型態教育 3.□在家教育 4.□其他_______ 5.□無 高關懷學生評估、轉介輔導流程表 A.第一階段高關懷學生輔導工作（導師） 第一階段 高關懷學生指標評估(導師填寫) 1.個人因素（可複選） (1)身心狀況 ?因身心症狀就醫中　?生理動作發展明顯落後同儕 ?各類身心障礙﹍﹍﹍障礙 ?低自尊自信 　?長期情緒低落 　　　 ?重大生理疾病 ?比一般同學容易緊張焦慮 ?其他_______________ (2)行為表現 ?留連不良場所 ?生活作息不正常 ?常有暴力行為　　?過動 ?個性衝動　　　　?經常性的破壞物品　　?經常說謊 ?沈迷網路電玩　　 ?不服管教　　　　?菸、酒、毒癮 　　 ?自殺或自傷　　　?對事物都不感興趣 ?喜歡故意引起他人注意 ?經常性逃家 ?其他___________ (3)學習表現 ?缺乏學習興趣 ?學業成績長期在全班最後5名 ?學習能力明顯落後同儕 ?學業表現起伏很大?其他_________________ 2.家庭因素（可複選） ?家庭突遭變故 ?家庭經濟困難 ?舉家躲債 ?與家人關係不睦 ?家庭成員多衝突 ?照顧者遭逢變故 ?照顧者失業 ?受虐或目睹家暴 ?照顧者無管教功能 ?照顧者有自殺傾向 ?照顧者婚姻關係不穩定 ?照顧者管教觀念偏差 ?照顧者生活作息未能配合子女照顧 ?其他_______________ 3.學校及社會因素（可複選） ?對學校課程不感興趣 ?學校生活不適應 ?長期缺課 ?師生關係不佳 ?經常蹺課、曠課 ?遭受霸凌 ?與同儕關係不佳 ?缺乏社交能力 ?易受不良同儕影響 ?參與不良幫派 ?易與他人起衝突 ?擔任次團體領導者 ?參與廟會活動 ?有犯罪 ?疑似遭受性侵害 ?在校外打工 ?其他_______________ 第一級　預防輔導工作(導師填寫) 1.輔導策略（可複選） ?電訪____次 ?家訪____次 ?與學生談話____次 ?家長面談____次 談話文字概述： 2.觀察輔導期 年 月 日～ 年 月 日 3.學生危機狀況評估 甲類?中輟高危險個案(選此項亦須勾選乙類) （中輟指未經請假未到校上課達3日以上之學生、學期開學 未到校註冊達3日以上之學生、新生未報到、無故缺曠課連續累計7日之節數） （可複選） 乙類?疑似保護性個案 ?頻繁參加陣頭活動(含週末) ?疑似犯罪或加入幫派 ?時常留連網咖 ?常被欺負畏縮、不敢上學?經常對同學使用暴力 ?疑似