颈动脉内膜剥脱术麻醉管理医学课件.pptVIP

容易监测脑功能 不能发挥全麻药潜在的脑保护作用 需要患者高度配合 麻醉方式的选择 局部麻醉 * 麻醉方式的选择 手术时间的不确定 病人的可合作性和舒适程度 循环呼吸易于管理 全身麻醉 * 术中监护 ？ 目标动脉压 ？ * 焦 点 无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑 的低灌注或高灌注，其实最终的就是 适当的 动脉压 * 围手术麻醉期面临的最大挑战 脑灌注不足 术中阻断颈动脉、术中血压的维持 脑过度灌注 术中开放颈动脉 脑梗塞 颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落 * 脑的灌注及重要器官的灌注 * 围手术期脑功能及血流的监测 决定MAP水平、shunt的放置 EEG TCD ICA返流压 BIS SSEP rSO2 SjvO2 rCBF * EEG 评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流 脑血流与EEG改变有相关性 灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动 反映大脑皮质的血流情况,但不反映 灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧 时脑电图才出现异常。 * SSEP Somatosensory Evoked Potential 有助于增加脑深部结构缺血的检出率 挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长和幅度降低，静脉药物影响较小 维持恒定的浅麻醉 专业人员实施 * TCD 监测MCA血流，并监测脑循环中栓子 切面和切口缝合处有栓子 评价人工高血压的脑灌注效能 评估侧枝循环血流 但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗 口而使得监测失败。 * TCD 阻断颈动脉后控制血压 维持TCD不低于基础值的60% TCD/血压 开放颈动脉后控制血压 维持TCD不高于基础值的150% * ICA返流压或残端压 阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平均动脉压（或收缩压） 直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压 不需要实施分流术最低的可接受安全范围25mmHg~55mmHg 测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环的血流状况。 * SjvO2和rSO2 颈静脉血氧饱和度(SjvO2) 监测全脑血流和氧耗的一项指标 由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映局部脑组织的灌注。 颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血 临界区域氧饱度(rSO2) 确定数值没有定论 阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性预测值只有33% 2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065 * 目标动脉压 升高的动脉压在基础压的20%或以上 根据监测（TCD、BIS）信息 升压药物及适当的液体 兼顾重要脏器 有创动脉压SBP180mmHg，DBP100mmHg SHUNT的放置 British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442–52 (2009) 颈动脉阻断 * 全身麻醉管理 依赖内源性压力反射调节机制 合理应用正性肌力药物 控制血压 调控血糖水平 合理液体管理 维持PaCO2 高血糖加重脑缺血组织损伤，影响神经功能 维持正常碳酸浓度或中度低碳酸血症 晶体为主，胶体扩容降低血粘度和改善微循环 * 脑的高灌注 ? * 目标动脉压 颈动脉开放 1. 降低基础值得20%以内 2. 根据TCD 3. 适当的血管活性药物： 推荐药物α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等 4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降 5. 兼顾重要器官的血供 * 高灌注综合症(CHS) 流行病学 症状性CHS：0.3%~1.2% 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9% 发病机制 狭窄远端血管自动调节功能衰退 压力感受性反射的破坏 * CHS—诊断标准 诊断标准： 同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 血压急剧升高 头痛 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿 * CHS—干预措施 术前评价CHS发生的危险性 1 正确选择麻醉方法和麻醉药物 2 围术期慎用抗血小板药物和抗凝药 3 自由基清除剂—依达拉奉 4 * CHS—干预措施 2 脑血管反应性（CVR） 运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV, 能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。 Preoperat