精索静脉曲张幻灯医学课件.pptxVIP

精索静脉曲张精索静脉曲张的定义精索静脉曲张（varicocele）是指精索静脉回流受阻或静脉瓣膜失效血液反流导致精索蔓状静脉丛的伸长、扩张及迂曲。解剖学概要精索自睾丸上端延至腹股沟深环，为圆索状结构。被膜自外向内为精索外筋膜、提睾肌及提睾肌筋膜、精索内筋膜。（Campbell-Walsh Urology, 9th ed，2007）睾丸的侧支动脉循环在睾丸动脉向睾丸的走行过程中，分出睾丸内动脉、下动脉，头动脉等多个分支，这些分支互相吻合，精索静脉曲张切除手术，要注意此处可能存在2－3个动脉分支，避免损伤。精索的静脉回流输精管的静脉先注入膀胱静脉丛，最后注入髂内静脉。睾丸和附睾的静脉丛汇合成蔓状静脉丛，向上逐渐汇合成睾丸静脉，左侧注入左肾静脉，右侧注入下腔静脉。睾丸附睾和输精管的睾丸部、精索部的淋巴管，伴睾丸动静脉上行，入腰淋巴结。精索静脉曲张的诊断详细询问病史，生育史；有无经常增加腹压如顽固性便秘；长时间站立工作等。症状：阴囊部坠胀不适和隐痛，站立过久或劳累时候加重，平卧休息缓解或消失，可无症状，左侧多见。站立时患侧阴囊较健侧明显松弛下垂，平卧休息后可缩小或消失，若平卧位静脉曲张不减轻，需排除继发性精索静脉曲张。体格检查在温暖舒适的环境下检查，分别在平卧位和站立位检查。Valsalva试验可把精索静脉曲张分为三级。Ⅰ（轻度）只有在做瓦氏动作时候可触及曲张静脉；Ⅱ（中度）无需瓦氏动作时候及可触及；Ⅲ（重度）通过阴囊皮肤可看到曲张的静脉。睾丸检查了解双侧睾丸大小和质地，尤其是患者睾丸和健侧对比有无萎缩。实验室检查和器械检查至少需要做两次精液分析 （WHO1999）阴囊彩色多普勒超声若经体检仍无法确诊，可行阴囊多普勒超声检查。临床型精索静脉曲张：精索静脉内径≥0.2cm，平静呼吸血液出现返流。亚临床型精索静脉曲张：精索静脉内径≥1. 8 mm,平静呼吸不出现血液反流而Valsalva试验出现反流,且反流时相≥800 ms。（刘劲梅，2007）静息和瓦氏动作的阴囊彩超图像精索静脉造影对于精索静脉曲张手术治疗后持续存在或者复发者，行精索静脉造影明确解剖。临床分型（EAU）亚临床型平静呼吸或做瓦氏动作时均不能触及和看到曲张静脉，但是通过阴囊多普勒超声可探及异常Ⅰ（轻度）只有在做瓦氏动作时候可触及曲张静脉Ⅱ（中度）无需瓦氏动作时候及可触及Ⅲ（重度）通过阴囊皮肤可看到曲张的静脉非手术治疗Ⅰ度以上症状轻微的患者可使用阴囊托带，紧身内裤托高阴囊，避免久站等。青年男性患者精液检查正常需1－2年进行一次精液分析。青少年患者若同侧睾丸体积正常需观察随访，每年测量睾丸体积和/或精液分析。手术治疗适应症（AUA）Ⅱ度包括Ⅱ度以上有明显症状的精索静脉曲张患者患有精索静脉曲张的成年男性希望现在或者将来生育同时合并有精液参数和精子功能异常者青少年患者证据证明存在精索静脉曲张同侧睾丸萎缩者手术入路手术方式开放术式：精索静脉高位结扎术、经腹股沟精索静脉结扎术腹腔镜下精索静脉结扎术（需考虑成效比 EAU）显微镜下精索静脉结扎术（Microscopic Varicocelectomy, MV）：经腹股沟MV、外环下MV介入治疗：顺行或者逆行硬化疗法，逆行栓塞疗法（选择介入治疗主要依靠医生的经验）精索静脉高位结扎术腹腔镜精索静脉结扎术 腹腔镜精索静脉曲张手术治疗复发率不超过2%，睾丸鞘膜积液在5%－8%，但手术费用偏高。显微外科技术显微镜下精索静脉结扎术（Microscopic Varicocelectomy, MV）1.外环下阴茎阴囊交界处沿皮纹斜切口2.阑尾钳钳夹精索并提拉出切口，分离周围脂肪并以尿管提拉 4.保留输精管及其动静脉，并以橡胶片隔开。橡胶片两侧血管钳钳夹固定，于切口外暴露精索。3.挤压睾丸至切口外，结扎切断引带侧粗大静脉，并还纳睾丸 5.纵行切开精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜6.显微镜下5-0丝线结扎精索内、提睾肌及精索外筋膜内走行之静脉 7.显微镜下保留精索内、提睾肌及精索外筋膜内可及动脉8.保留淋巴管9.缝合精索内外筋膜，还纳精索于切口内。 缝合浅筋膜、皮下和皮肤各层，关闭切口。感谢CCTV！感谢Channel [V]！感谢袁总提供以上手术图片。手术后处理术后1周内尽量卧床休息。术后1个月内减少活动，不能剧烈活动。术后1个月后可以开始同房。术后3个月内可适量活动，避免剧烈活动。手术后4个月开始复查精液，此后每隔3个月查一次，最少一年或者到怀孕结束。精索静脉曲张手术并发症（EAU）手术方式持续/复发率并发症介入治疗顺行硬化剂注射治疗逆行硬化剂注射治疗逆行栓塞治疗9%9.8%3.8-10%造影剂过敏；血栓性静脉炎；疼痛；静脉穿孔；附睾炎；睾丸萎缩；腹膜后出血；纤维化；输尿管梗阻；簧圈误放或脱位。经腹股沟途径13.3%漏扎睾丸静脉高位结扎29%5-10%睾丸