课件：意识障碍与昏迷.ppt

意识障碍与昏迷 北京协和医院神经科 李舜伟 定义 经典的定义认为：意识障碍尤其是昏迷是一种对外界刺激的无反应状态，伴运动和感觉功能的丧失，仅保留植物神经功能。这个定义的概念不够完整，也不能反映病理生理学基础。 现代定义首先强调什么是意识？意识是中枢神经系统内对内外环境中的刺激所做出的有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。 病理生理学基础 意识可以分成两个组成部分：意识的“内容”和“开关”系统。意识的内容即高级神经活动，包括定向力、感知觉、注意、记忆、思维、情感、行为等，使人体和外界环境保持完整的联系；意识的“开关”系统则指各种传入神经冲动激活大脑皮层，使其维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。 临床分类和分级 意识障碍常呈波动性、移行性，为了确定意识障碍的严重程度，评估其发展，观察治疗反应以及判断预后，国外从1949年起就连续制定一些量表，这些量表可以大致上分为两个类别： 一种称为昏迷量表，即把各种症状进行综合，得出昏迷严重程度； 另一种称为计分系统，与昏迷量表不同，这种量表系把每个症状独立记分和分析，最终用得分多少来确定障碍的程度。 从实际应用的方便程度来看，以1974年英国Teasdale和Jennett制订的Glasgow昏迷量表应用最广，我国不少医疗单位已引进并已用于临床（见表1） 表1 Glasgow昏迷量表 反 应 功能状态 得分 睁眼反应 有目的的、自发性地 4 口头命令 3 疼痛刺激 2 无反应 1 续表1 Glasgow昏迷量表 反 应 功能状态 得分 口语反应 定向正确、可对答 5 定向不佳 4 不恰当的词汇 3 含混的发音 2 无反应 1 续表1 Glasgow昏迷量表 反 应 功能状态 得分 运动反应 服从医嘱 6 对疼痛刺激：局部感到痛 5 逃避疼痛刺激 4 刺激时呈屈曲反应（去皮层强直） 3 刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 2 无反应 1 Glasgow昏迷量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。这个量表项目少，简单易行，实用性强。但3岁以下的小孩、老年人、言语不通、聋哑人、精神病人等因难以合作使应用受限制。 量表除了上述缺点外，对昏迷之前的意识障碍也无法表达和判断，如病人的情感反应的行为就无法描述。所以根据他们的临床观察和体会，按意识障碍的严重程度、意识范围的大小、思维内容和脑干反射，把意识障碍分成轻、中、重三级，每一级又包括若干类型。 （一）轻度意识障碍 1．意识模糊（Cloudiness）：往往突然发生，意识呈一过性、短暂性地极轻度不清晰，表面为迷惘和茫然感等。恢复后定向力、注意、记忆、思维内容均正常。但可有短暂的情感爆发，如哭泣、恐惧、不安等。常见于轻度脑震荡时。 2. 嗜睡状态（Somnolent）：意识轻度障碍，大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，意识范围不断缩小。注意力不集中，记忆稍差，如不继续对大，很快又可入睡。思维内容开始减少。反射都正常，常见语颅内压增高病人。 3. 朦胧状态（Twilight state）：意识轻的障碍，主要表现为意识范围的缩小，也就是说，病人可以感知较大范围或轮廓粗糙的事物。但对其中的细节感知模糊不清，就像黄昏时的物体，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，思维内容有变化，突出的是错觉、幻觉较少见，情感反应与错觉相关。此状态可突然中止，清醒后回忆并不完整。常见于癔症发作时。 （二）中度意识障碍 4．混浊状态（Confusing state）或精神状态（Psychoderangement state）：意识障碍加重，定向力和自知力变差。思维零乱，出现片断、不系统的幻觉和妄想，以被迫害内容为主。情感反应紧张、不安、恐惧，有时高声尖叫。反射仍正常。这组意识障碍波动性很大，时轻时重，昼轻夜重为其特点。常见于中毒性或代谢性脑病以及急性精神病时。 5．谵妄状态（Delirium state）：意识障碍严重。定向力和自知力均差。注意力涣散。思维内容有改变，常有丰富的错觉、幻觉，以错觉为主，形象生动而逼真，以致情感反应恐惧，可有外逃或伤人行为。反射仍正常。急性谵妄状态常见于高热或中毒，如阿托品类药物中毒；慢性谵妄状态多见于慢性酒精中毒。 (三)重度意识障碍 6．昏睡状态（Sopor state）或浅昏迷状态（Mild coma）：意识障碍严重。对外界刺激无任何应答反应，如对疼痛刺激无反应则属浅