课件：泌尿系统试题实训.ppt

* * 问题74-77. A．肾小球系膜细胞和基质增生???? B．肾间质纤维化，大量淋巴细胞浸润 C．肾小管上皮细胞内出现脂滴? D．肾间质和肾盂粘膜大量中性白细胞浸润 E．部分肾单位纤维化，部分肾单位代偿性肥大 74．急性肾盂肾炎? 75．慢性肾盂肾炎 76．系膜增生性肾小球肾炎 77．慢性肾小球肾炎  答案：74．D　75．B　76．A　77．E * * 病例分析（一） 男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。  * * 病例分析（一） 1．诊断及诊断依据 本例初步印象： 高血压性肾损害 诊断依据： （1）有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg； （2）有持续性蛋白尿； （3）有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变； （4）肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致； （5）除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病  * * 病例分析（一） 2．鉴别诊断： （1）.慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。  * * 病例分析（一） 3．下一步需作检查： （1）眼底检查 （2）有条件者可行肾穿刺活检 * * 病例分析（一） 4．治疗原则： （1）有效控制系统性高血压 A．去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 B．合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和?受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。 （2）抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 A．ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。 B．AT１RA：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。  * * 病例分析（二） 患者，女，47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1年余，加重1月入院。患者1年前开始感觉全身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素”8万U，口服。3次/天，治疗10天后症状有所好转，但随后恶心、呕吐症状更加频繁。 当地医院检查曾发现患者贫血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾在当地医院治疗，但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血压骤降至60/40mmHg，经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕吐症状却不能缓解，既给与“庆大霉素”24万U，静脉注射15天，但病情仍逐渐加重，并出现烦躁不安，神志模糊等表现，进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L，尿常规检查示尿蛋白（++），诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌，生命体征正常，心肺检查无明显异常，全身未见明显浮肿。实验室检查：血常规：Hb56g/L,WBC8.2×109/L，血BUN14.0mmol/L，Scr475μmmol/L，CO2CP7.8mmol/L，B超检查发现双肾体积均明显缩小。  * * 病例分析（二） 1．诊断及鉴别诊断 本例初步印象： 慢性肾衰竭（肾衰竭期） 诊断依据： （1）临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱； （2）出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者； （3）有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常； （4）双肾体积缩小  * * 病例分析（二） 2．鉴别诊断： （1）急性肾衰竭：患者都有可能引