附录2：护理记录的格式与要求.docVIP

- -- 附录2：护理记录的格式与要求 学号： 姓名： 护理记录 科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号 ___ 一、首次护理记录 时间（…年…月…日…时） 患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。 简要现病史：（包括患病前后日常生活型态的主要改变）。 简要既往史、个人史及心理社会情况： 身体评估：生命体征、主要的阳性体征以及有意义的阴性体征。 辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室 检查结果。 入院时主要护理问题及措施，要求注明提出护理问题的时间，根据提出的护理问题写出相应的主要护理措施： 签名 二、日常护理记录 1.时间（…年…月…日…时），必要时加上生命体征： 2.记录内容为：病人的病情变化及诊疗情况（包括主要症状、体征、实验室检查及其 他检查结果、心理情绪反应）；护理措施的实施情况及其效果；需特殊注意的问题。 签名 要求： 1、书写新入院、门诊、家庭病床的病人。书写首次护理记录和日常护理记录. 2、日常护理记录应根据病人的具