课件：乳腺癌治疗指引-中国人民解放军第二五一医院.ppt

激素受体阴性，HER-2阴性： T0.5cm，pN0不进行辅助治疗，pN1 （＜2mm)考虑化疗。 T0.6：化疗（1类） 淋巴结阳性或转移灶2mm:化疗（1类） 激素受体阴性，HER-2阳性： T0.5cm，pN0不进行辅助治疗，pN1 （＜2mm)考虑化疗+曲妥珠单抗（3类） 。 T0.6-1.0cm：考虑化疗（1类）+曲妥珠单抗（3类） T1cm：考虑化疗（1类）+曲妥珠单抗（1类） 淋巴结阳性或转移灶2mm:内分泌治疗+化疗（1类）+曲妥珠单抗（1类） HER-2检测原则 IHC(免疫组化）+++：HER-2阳性 IHC++：需做Fish检测 IHC+：HER-2阴性 Fish（荧光原位杂交）+：HER-2阳性 Fish-：HER-2阴性 绝经定义 1、双侧卵巢切除术后 2、年龄≥60岁 3、年龄＜60岁且在没有化疗或服用他莫昔芬、托瑞米芬、卵巢功能抑制治疗情况下停经1年以上，同时血FSH （促卵泡生成素)和雌二醇水平符合绝经水平，而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬和年龄＜60岁的停经的患者必须连续检测血FSH（23.6-116.3miu/ml）和雌二醇(0-40pg/ml）水平符合绝经水平。 辅助内分泌治疗 绝经前：三苯氧胺2-3年（1类）+卵巢功能抑制/切除（2B类），出现绝经继续服三苯氧胺满5年，再服芳香化酶抑制剂5年（1类）或改服芳香化酶抑制剂2-3年共5年。未绝经继续服继续服三苯氧胺满5年，出现绝经再服芳香化酶抑制剂5年（1类），未绝经不再进行内分泌治疗。 辅助内分泌治疗 绝经后：芳香化酶抑制剂5年或三苯氧胺4.5-6年再服芳香化酶抑制剂5年；或三苯氧胺2-3年，再服芳香化酶抑制剂2-3年共5年。如患者有服芳香化酶抑制剂禁忌症或拒绝服者可三苯氧胺5年。 复发或转移乳腺癌内分泌治疗 一、药物 阿娜曲唑、来曲唑、依西美坦 氟维司群 他莫昔芬或托瑞米芬 醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮 复发或转移乳腺癌内分泌治疗 二、选择原则 尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗过的药物 他莫昔芬治疗后失败绝经后患者用芳香化酶抑制剂 芳香化酶抑制剂失败用孕激素 非甾体类芳香化酶抑制剂失败（阿那曲唑、来曲唑）用甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）、孕激素、氟维司群 既往未抗雌激素类治疗者，仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬。 ER阳性绝经前可选择采用卵巢切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗。 辅助化疗 不含曲妥珠单抗方案 TAC（多西+阿霉+环磷） AC-T（阿霉+环磷—紫杉醇） TC（多西+环磷） AC（阿霉+环磷） CMF、CAF、CEF、XT、GT 辅助化疗 含曲妥珠单抗方案 AC-TH TCH（多西+卡铂+曲妥珠单抗） Her-2阳性、淋巴结阳性考虑用含曲妥珠单抗方案 Her-2阳性、淋巴结阴性但肿瘤≥ 1cm也应考虑用含曲妥珠单抗方案。 复发或转移乳腺癌化疗方案选择 辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗者可选择CMF、CAF方案。 辅助治疗未用过紫杉醇和蒽环类药物，CMF失败，首选TA。 蒽环类药治疗失败可选TX（多西+卡培他宾） 紫杉类失败目前尚无标准方案，可考虑卡培他宾、长春瑞宾、健择、铂类。 妊娠期乳腺癌 孕25周以内建议先中止妊娠再手术治疗 孕25周以上不建议中止妊娠，可用改良根治术。 二线内分泌治疗 1、氟维司群：绝经后二线用药，250-500mg/次，肌注，1次/月。无激动作用，无子宫内膜增厚作用。对内脏转移更具优势，优于来曲唑。剂量增至500mg较250mg明显提高PFS，但病人可难以耐受。250mg/5ml/支。 2、诺雷得：绝经前二线，药物去势，单用相当于CMF方案化疗，降低复发风险17%，诺雷得+三苯氧胺；对三苯氧胺副作用明显者可，诺雷得+AI；40岁应用更获益。死亡风险下降58%。 内分泌治疗与放化疗顺序 三苯氧胺：延长肿瘤细胞增殖周期，部分停留在G0期，不宜与化疗同步使用，增强肺纤维化，不宜与放疗同步使用。有循证医学证据。 AI：目前无循证医学方面证据，一般同三苯氧胺。 三阴乳腺癌 易内脏转移， 易脑、肺，不易骨、肝、软组织，化疗敏感，但PFS短。 辅助化疗用紫杉醇+蒽环类 Ⅰ类证据。 铂类药物用于新辅助及转移性三阴乳腺癌。 健择+顺铂、紫杉醇+健择。 对体质差，肿瘤负荷少，可考虑单药序贯。 非三阴乳腺癌 蒽环耐药：多西他赛+卡培他宾、卡培他宾+长春瑞宾 赫赛汀耐药：卡培他宾+拉帕替尼 维持用药：卡培他宾 放疗 肿瘤＞5cm，淋巴结转移≥4，切缘＜1mm，切缘阳性必须放疗。 淋巴结转移1-3个放疗：＜35岁，肿瘤直径＞3cm，ER、PR阴性，Her-2阳性，脉管有癌栓。(淋巴结＜10个，比例＞25%） 蒽环类药心脏毒性防治 第一次用药就对心脏有毒性，呈进展性与不可逆性， 急性：用药后几小时内、几天内，表现为心内