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课件:甲状腺外科总结.ppt
药物准备: 硫氧嘧啶类药物: 硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血,手术时易出血,必须加用碘剂2周:复方碘化钾溶液,每日3次口服,从3滴开始,每日每次增加1滴,至16滴止,维持此量3~5日。碘剂抑制甲状腺素的释放,使滤泡细胞退化,甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬,有利于手术。 碘剂与心得安合用: 心得安:20~60mg,qid(每日4次)。心得安半衰期3~6h,最后一次口服要在术前1~2h;术前不用阿托品,以免心动过速。术后继服心得安4~7日。 完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人。 手术时机的选择 药物准备2-3周后: 病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加, 脉率<90次/分,BMR<+20%。 腺体缩小变硬。 脉率降低,脉压正常是手术时机的重要标志。 甲状腺大部切除术要点 麻醉:局麻或通常气管插管全麻。 手术: 胸骨上缘两横指做切口,横断或分开舌骨下诸肌,分离出甲状腺体。 充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下AV。 切除腺体80~90%,切除峡部,保留背面,避免损伤喉返神经和甲状旁腺。 术中严密止血,切口应置引流24~48小时。 术后:密观呼吸、体温、脉搏、血压。继续服用复方碘化钾或心得安。半卧位利呼吸及引流。床旁常规置气管切开包。 手术主要并发症 术后呼吸困难和窒息: 喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺功能减退 甲状腺危象: 表现:术后12~36小时内高热,心悸烦燥,谵妄昏迷,呕吐腹泻,最终死亡。 处理:①降温 ②吸氧 ③碘剂 ④激素 ⑤镇静剂 ⑥大量葡萄糖溶液 ⑦利血平 ⑧洋地黄制剂 1.术后呼吸困难和窒息 最严重,术后48h内。 原因: ①切口内出血压迫气管②喉头水肿(手术创伤或气管插管引起)③气管塌陷(术后气管软化)④双侧喉返神经损伤⑤痰液阻塞 临床表现: 进行性呼吸困难、中度烦燥不安、重者端坐呼吸,吸气性三凹征,甚至口唇指端发绀和窒息。如因出血所致,尚有颈部肿胀,引流口渗出鲜血等。 处理: 出血引起的立即床旁拆除缝线,敞开伤口,去除血肿;静滴氢化可的松100-200mg;如仍无改善,应立即做气管切开或气管插管,并吸氧。 2.喉返神经损伤: 原因:手术直接损伤,如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度;少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。 手术引起的术中立即出现症状,血肿和瘢痕引起的可在术后数日才出现症状。完全切断或缝扎,损伤是永久性的,挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性,暂时性损伤经针刺、理疗可在3~6个月内恢复。 一侧损伤引起声嘶或发音困难,可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹,引起失音、呼吸困难或窒息,需气管切开。 3.喉上神经损伤: 多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时,离开腺体上极较远,未仔细分离,连同周围组织大束结扎所引起。 损伤喉上神经外支(运动),会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛,音调低沉。 损伤喉上神经内支(感觉),由于喉粘膜的感觉丧失,患者失去喉部的反射性咳嗽,进食时,特别是饮水时,易误咽而呛咳。 一般经针刺、理疗等可自行恢复。 4.甲状旁腺功能减退手足抽搐: 甲状旁腺被误切,挫伤或血供不足。术后1~3日。 轻者面部、唇部或针刺样麻木感或手足强直;重者面肌和手足持续性痉挛。严重者有喉和膈肌痉挛,可窒息而死。 间歇期神经肌肉的应激性增高,耳前叩击面神经,颜面肌肉发生短促的痉挛(chrostek征)。用力压迫上臂神经,引起手的搐搦(Trousseau征)。 血钙多降低,血磷则上升。 治疗:限制肉、乳品、蛋类摄入,发作时立即静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20毫升。口服钙剂同时加用维生素D3。最有效的方法是口服双氢速变固醇(DT10)油剂,可提高血钙,从而降低神经、肌肉的应激性。 同种异体甲状旁腺移植,但不持久。 术中发现被切掉时应移植到胸锁乳突肌中 5.甲状腺危象: 原因:术前准备不充分,肾上腺皮质激素分泌不足;甲亢未能控制;手术应激。甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋现象 表现:术后12~36h内高热(>39℃),脉快弱(>120次/分),烦燥、谵妄、大汉、昏迷,常有呕吐和腹泻。迅速死亡。死亡率20-30% 治疗:①复方碘化钾3~5ml口服,紧急时可用10%碘化钠5~10ml加入10%GS500ml中静滴。降低血液中甲状腺素水平②肾上腺素能阻滞剂,利血平2mg im,q6h。或胍乙啶10-20mg口服。心得安5mg加入5%GS100ml静滴。③氢化可的松,200~400mg/d,分次静滴。④镇静:鲁米钠100mg或冬眠合剂Ⅱ号半量,im q8h。⑤降温:配合冬眠药物理降温,保持体温37℃左右。⑥静滴大量葡萄糖液补充能量⑦吸氧。⑧心衰者给毛地黄制剂,有肺水肿给速尿。 6.术后复发: 原因: 未切除甲状腺峡部或锥体叶;或切除的腺体不够,致残留的腺体过多。
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