课件：呼吸内科(精).ppt

临床表现 潜伏期2-10天 起病急骤，首发多为发热，体温常380C，咳嗽、咳痰轻；呼吸困难、呼吸窘迫；头痛、肌痛、乏力明显，可有腹泻 体征：肺部体征不明显，进展快，此时可有肺实变体征 辅助检查 X线：早期无异常或间质性改变、小斑片影，2-3天内很快进展，波及一侧或两侧肺野 血象：多数正常/偏低，淋巴细胞常下降，血小板下降 GPT.LDH:可升高 病原体检查：鼻咽分泌物/血/尿/便SARS病毒特异性IgM.IgG抗体(+)，4倍增高 诊断、治疗 依据流行病学、结合临床表现、X线动态改变，排除其它类似疾病，配合抗体检测作出诊断 抗病毒治疗 糖皮质激素应用：适时适量 机械通气：及时、无创为主 保护其它脏器功能 其他病原体所致肺炎 真菌性肺炎 概述 肺部真菌感染是最常见的深部真菌病 近年来肺部真菌感染呈增多趋势（14倍） 共同的病理改变：过敏、化脓性炎症反应或慢性肉芽肿形成 共同的X线表现：支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节、块影和空洞 病原体诊断困难、治疗困难 概述 真菌造成肺部感染的途径： 吸入真菌孢子 寄生菌侵入 其它部位的真菌感染经血或淋巴道到肺 常见的真菌感染：念珠菌，其次为曲菌、组织胞浆菌、隐球菌等 肺曲霉（菌）病 主要由烟曲霉（菌）引起 烟曲霉（菌）属寄生菌，寄居在人的上呼吸道。机体免疫力严重下降时，造成侵袭性肺曲霉（菌）病。 广泛存在于自然界，空气中到处由其孢子，大量吸入可引起急性气管-支气管炎或肺炎 肺曲霉（菌）病有三种类型 侵袭性曲霉（菌）病（invasive aspergillosis) 曲霉肿（曲菌球）(aspergilloma) 变应性支气管肺曲霉（菌）病(allergic brochopulmonary aspergillosis) 侵袭性曲霉（菌）病 为最常见的类型，发送在慢性病机体免疫力极度低下时 肺组织破坏严重，治疗困难 病理：局限性肉芽肿或广泛急性坏死性出血性肺炎伴脓肿形成 侵袭性曲霉（菌）病 临床表现：无特征性，症状重，高热、咳嗽、脓痰、咯血和呼吸困难 X线表现：早期-单个或多个结节影，较短时间内形成多发楔形阴影（胸膜为基底）和空洞，可有胸腔积液。 诊断：下呼吸道标本真菌培养；肺活检 治疗：首选两性霉素B 曲霉肿（曲菌球） 属非侵入性，可发展成侵袭性曲霉病 曲霉（菌）吸入后寄生于肺结核、支扩、支气管囊肿、肺脓肿或肺癌的空洞内，在其内繁殖与纤维蛋白、粘液及细胞碎屑凝聚成团块（曲菌球） 临床表现:反复咯血、低热、消瘦、干咳 X线:空洞内一团球影，随体位移动 治疗：药物多无效；手术、栓塞 变应性支气管肺曲霉（菌）病 吸入大量曲菌孢子而引起的气道高反应性疾病。 临床表现：哮喘，畏寒、发热、咳粘痰、痰血 X线:同一部位反复出现片影或条状影、或游走性片、条影 治疗:吸入/口服/静脉两性霉素B和糖皮质激素效佳 治疗（第75页，我国CAP治疗指南） 抗感染： 1.经验性治疗：流行病学资料 2.病原体治疗：病原体检查+体外试验的敏感度 其他相关治疗：基础疾病的治疗 治疗 重症肺炎的治疗： 广谱、强有力的抗菌药（heating-hard） 保护脏器功能 糖皮质激素的应用：短期，减轻中毒症状 纠正水、电解质和酸碱紊乱 机械通气 治疗 治疗后评估：经过经验性治疗48-72h病情无好转/恶化，可能 药物选择不当/细菌耐药 特殊病原体感染 宿主基础状况差 误诊 药物热 痰液引流不畅 肺炎诊治过程（重点） 是肺炎吗？ 是什么肺炎（环境、人群）？ 肺炎的病因（病原体）是什么？ 肺炎的病情如何（轻、中、重）？ 该怎么治疗？（共性、个性、并发症） 治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？ 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎（肺炎球菌肺炎） Streptococcus pneumonia (pneumococcal pneumonia) 定义、简介 由肺炎链球菌引起的肺炎。 占CAP的25%-30％。（关注变化） 典型症状：急性起病、高热、寒战、咳嗽、咳痰、痰血/铁锈色痰、胸痛。 典型X线表现：肺段/叶的实变影。 病因 肺炎链球菌： G+菌，成双/链状排列 有荚膜，致病力主要与荚膜中的多糖结构与含量有关，不产生内、外毒素 86个血清型，少数致病，第3型毒力最强 主要寄居于上呼吸道 发病机制 冬、春季为多 常有呼吸道病毒感染的前驱表现，上呼吸道防御机制受损后，肺炎球菌被吸入到下呼吸道，在肺泡内繁殖导致肺炎。 荚膜侵袭肺泡组织—肺泡壁水肿、浆液、WBC、RBC渗出，含菌渗出液经Cohn孔向其他肺泡腔和肺的中央扩展—肺段/叶。易致胸膜炎。少数入血—菌血症。 病理 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 吸收消散期。少数形成机化性肺炎。 偶出现肺组织坏死和空洞（3型） 临床表现 症状 发病前常有受凉…等病史，50%有数日的“上