课件：脑转移瘤的规范化治疗..ppt

* * 第八节 脑转移瘤 罗林 昆明医学院第三附属医院 （云南省肿瘤医院）神经外科 一、发病情况 脑转移瘤（Brain metastatic tumors）是指源于中枢神经系统以外的肿瘤细胞转移到脑组织的颅内常见恶性肿瘤。不同国家和地区颅内转移瘤的发病率差别很大，Cappuzzo报道脑转移瘤占全部肿瘤的40 %，但多数学者报道转移瘤占颅内肿瘤的10％左右。恶性肿瘤病人中约20％－40％将发生脑转移，其中70％的患者为多发脑转移瘤，大部分患者的发病年龄在50－70岁。随着生活条件改善,人类寿命延长和先进的诊断设备以及诊断方法的应用，颅内转移瘤的发病率有增高趋势,另外，也与抑制原发肿瘤方案已变更有效，从而使患者生存期延长，并使恶性肿瘤有时间转移到中枢系统有关。 二、临床表现 脑转移瘤可发生在患原发肿瘤病程中的任何时间，表现出相应的神经症状与体征。一般呈亚急性起病，病程较短，病情进行性加重。肺癌诊断到脑转移平均约4月，乳癌诊断到脑转移平均约3月，另外还有部分肿瘤发现时已发生脑转移。（1）脑转移瘤的临床表现有颅内压增高、局灶性症状、精神症状及脑膜刺激症状。另有约1/4病人早期出现视乳头水肿和癫痫。（2）多发脑转移瘤、黑色素瘤脑转移常伴有癫痫的发生，黑色素瘤脑转移还易造成脑膜转移和蛛网膜下腔出血。肺癌、肾癌及绒癌脑转移易出血。乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血肿。肺癌可形成囊性占位，偶见与脓肿伴发，还可见癌栓形成的脑栓塞。如转移瘤堵塞了脑脊液循环通路，可形成梗阻性脑积水。弥漫型的转移瘤多见有脑膜刺激症状，甚至呈出血性或炎症表现，应注意与相应疾病鉴别。 三、辅助检查 1．影像学检查 怀疑脑转移瘤的病人常用的CT和MRI检查，能够显示出转移瘤的部位、数量、范围和周围脑组织水肿及移位情况，从而判断肿瘤的种类。其中MRI在影像诊断中远较CT敏感，发现脑转移病灶的机会明显增多。几乎所有的脑转移瘤均可强化，强化MRI较强化CT提高了发现无症状转移瘤的能力, MRI注射双倍或三倍剂量造影剂的增强扫描更有助于发现小转移灶 。通常病变常呈圆形或类圆形，以多发转移病灶为主，转移部位多位于小脑幕上，周围常见水肿带和占位效应。 但转移灶周围水肿程度不一：位于皮层下，尤其是半卵圆中心的转移瘤水肿显著,临床上有“小肿瘤，大水肿”之说，是转移瘤的重要特征；而位于皮层、脑干、胼胝体等部位的转移瘤水肿不明显。另外，单发转移瘤需与其它脑单发病灶的疾病相鉴别。 (1)CT检查：CT平扫和增强扫描。病变常呈圆形或类圆形，多为高密度或混杂密度，中心时有坏死、囊变；增强后，多数呈团块状或环状强化，周围水肿明显，相邻结构受压移位。其不足之处是：由于骨伪影及部分容积效应，后颅窝近颅底处的病变容易漏诊。怀疑该部位病变时，如CT扫描正常，应重叠扫描或冠状扫描，提高诊断阳性率。调整骨窗还可对颅骨转移瘤做出明确诊断。(2)MRI检查：由于原发肿瘤的病理各异，MRI影像变化也非常大。一般情况下，转移瘤的T1和T2弛豫时间均延长， T1加权图像为高信号或与灰质信号相仿，也可呈现低信号、等信号和混杂信号。非出血性囊变，坏死区信号强度与脑脊液相仿。当肿瘤出血时，还可表现出出血时各期MRI影像。增强MRI检查不但能明确病灶的存在，清晰地分辨瘤体与周围的水肿，还能发现非增强检查中表现正常MRI信号的病灶及颅内微小和多发转移瘤，也可对部分脑膜转移病人确诊。使转移瘤的检出率明显提高。 (3)X光平片颅脑平片对脑转移瘤也非常重要。可见到颅高压征、松果体钙化斑移位等X线征象，特别是对颅骨转移，诊断价值更大。胸部X光检查，可对肺癌脑转移病人确诊。(4) PET-CT PET-CT价格昂贵，但其特殊的解剖和功能图像同时显影的特点有助于肿瘤的定性诊断及疗效评估，同时对寻找原发肿瘤也有一定价值。 2、其他 腰穿检查：多数病人脑脊液压力增高，蛋白含量增高，偶可检出转移瘤细胞，对诊断提供帮助。而超声波、脑电图、脑血管造影和脑室造影也可显示异常，但定位、定性价值远不如CT 、MRI和PET-CT。 四、病理 1．原发肿瘤 国内外均认为脑转移瘤中以肺癌最常见，约占50％。胃肠道癌和乳腺癌次之，泌尿生殖系和皮肤癌较少见；儿童则以肉瘤和生殖细胞瘤多见。但临床上有相当部分病人找不到原发病灶，即使脑转移瘤手术后仍不能确定肿瘤来源。肺癌、乳腺癌和黑色素瘤易早期转移，泌尿系肿瘤相反；结肠癌、乳癌和肾癌常单发转移，肺癌、黑色素瘤和部位不明的肿瘤易多发转移；盆腔肿瘤易发生小脑幕下单发转移，占50％，原因不明。 2．转移途径 (1) 经肺－血