压疮病人的护理查房医学课件.pptVIP

护理 临床表现 溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。 此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。 * 　　抗感染、消肿、改善循环、换药及手术等治疗 五、治疗原则 * 六、护理诊断 1、营养失调 2、便秘 3、皮肤完整性受损 4、躯体移动障碍 5、潜在并发症 * ㈠、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关 　　预期目标：病人保持良好的营养状态 1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等 2.提供肠内营养。 3.提供多种维生素、果汁。 4.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。 * ㈡、便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关 　预期目标：病人至少2-3天排出大便一次 1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间 2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食 3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动 4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠 * ㈢、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生 1、翻身床、气垫床应用 2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激 3、给予骨隆突处皮肤按摩。 4、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。 5、加强生活护理。 * 压疮病人的护理查房 * 压疮的定义 压疮是身体局部组织长 期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。 * 病史介绍 　患者，女，32岁，因“左臀部破溃，流脓1个多月，加重伴发热1天”于2013年8月28日11时入院。患者缘于1年前因外伤致双下肢活动受限，感觉消失，在外院治疗，未见好转，出院回家后卧床至今，1月余前左臀部出现破溃，流脓，1天前上述症状加重，伴发热38.5℃以上，故到我院就诊，诊断为：1、左臀部、骶尾部褥疮并感染2、截瘫。入院时查体：T36.5℃、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg, 神志清，对答切题，发育正常，体型中等。左臀部可见一5cm×6cm大小褥疮，深度约4cm,达骨面，表面为黑色痂皮，有大量脓性分泌物，骶尾部可见一3cm×1cm大小褥疮，深达肌层，双下肢肌力0级，肌张力稍高，脐以下感觉消失。 辅助检查 胸片示：两肺、心隔未见异常，腰椎内固定术后改变，心电图示：窦性心动过速，凝血功能测定：凝血酶时间：13.8秒，受血免疫五项：乙肝核心抗体＞3.975PEI U/L,乙肝e抗体＞1.995PEI U/L，乙肝表面抗原＞225.000ng/ml;血常规：白细胞：10.2﹡10ˇ9/L,红细胞压积0.351L/L,中性粒细胞百分数75.0%；生化全套38项：白蛋白33.7g/L,钾3.10mmol/L. * 一、压疮发生的原因 1. 力学因素 压力、摩擦力和剪切力 2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍 * 单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短 1、力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力 局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力 原因 * 1、力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。 原因 摩擦力 * 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 原因 1、力学因素（续） 剪切力＝压力＋摩擦力 两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。 * 2、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。 原因 除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 * 3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。 原因 * 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处 ——和体位有关 * 护理措施 护理目标 评估 易感人群的评估 压疮危险因素评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施 * 压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等 共同危险因素