课件：中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家精讲.ppt

八、内镜下切除治疗 (一)治疗原则与传统外科手术相比，早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当，5年生存率可达95%以上。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。 (二)内镜下切除术早期食管癌常用的内镜切除技术主要包括内镜黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)等。 八、内镜下切除治疗 1.EMR(1)定义:EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除，用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。 (2)方法:常用的食管EMR技术包括传统的黏膜下注射-抬举-切除法及在其基础上演变而来的透明帽法(EMRC)、套扎法(EMRL)、分片黏膜切除术(EPMR)等。各种EMR技术的基本原理相同，多是先通过黏膜下注射将黏膜下层与固有肌层分离，然后利用不同的方法切除局部隆起的黏膜病灶。 EMRC是利用内镜前端安置的透明帽对病变进行吸引，再行圈套切除，对操作技术要求不高，并发症少，目前较为常用，但可切除的病变大小受透明帽的限制。具体操作步骤见图7 EMRL是先对病变进行套扎以阻断血流并形成亚蒂，再行切除，视野清晰。 EPMR用于传统EMR不能一次完整切除的较大病灶，将病灶分块切除，适用于2 cm的巨大平坦病变，但标本体外拼接困难，难以评估根治效果，且易导致病变局部残留或复发。 图7　透明帽法内镜下黏膜切除术(EMRC)操作步骤　7A：内镜下显示食管黏膜粗糙、糜烂，活检病理为重度异型增生；7B：窄带成像模式下病变呈深棕色；7C：碘染色阳性；7D：标记后；7E：黏膜下注射后；7F：透明帽法行内镜下黏膜切除；7G：切除后创面；7H：切除后重新碘染色，人工溃疡周围未见阳性病灶；7I：切除的标本 各国早期食管癌及癌前病变EMR、ESD疗效及并发症 八、内镜下切除治疗 2.多环套扎黏膜切除术(MBM) MBM是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术，主要包括标记、套扎、圈套切除、处理创面等步骤。具体操作见图8 MBM无需行黏膜下注射，可显著缩短操作时间。与EMR相比，MBM具有操作简单、成本低、治疗时间短、安全高效的优点，便于在基层推广，但应注意规范化操作，避免病变残留。 图8　多环套扎黏膜切除术(MBM)操作步骤 8A:白光内镜示食管黏膜糜烂;8B:病变的窄带成像内镜图像;8C:病变碘染色阳性;8D:病变周边标记后;8E:套扎切除;8F:切除后创面;8G:切除标本重建 八、内镜下切除治疗 3.ESD (1)定义:ESD是在进行黏膜下注射后使用特殊电刀逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。 (2)操作步骤:①病灶周围标记;②黏膜下注射，使病灶充分抬举;③环周切开黏膜;④黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次性完整切除病灶;⑤创面处理:包括创面血管处理与病灶边缘检查。具体操作见图9。 (3)疗效:早期食管癌ESD治疗在美国应用较少，欧洲近几年逐步开始使用。日本开展较多，ESD治疗食管鳞癌的整块切除率可达93%~100%，完全切除率达88%以上。国内ESD整块切除率为80%~100%，完全切除率为74%~100%，平均操作时间为40~95 min。 图9　内镜黏膜下剥离术(ESD)操作步骤 9A:白光内镜示病变处食管黏膜粗糙，血管网消失;9B:窄带成像放大观察病变处乳头内毛细血管袢分型为Ⅳ型(井上晴洋分型);9C:碘染色阳性;9D:超声内镜显示病变位于黏膜层;9E:标记后;9F:黏膜下注射后切开黏膜;9G:完整剥离病变并仔细检查创面;9H:切除后标本 八、内镜下切除治疗 (三)适应证和禁忌证　　 绝对适应证:病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1、M2);食管黏膜重度异型增生。 相对适应证:病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3、SM1)，未发现淋巴结转移的临床证据;范围大于3/4环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证，但应向患者充分告知术后狭窄等风险。 禁忌证:明确发生淋巴结转移的病变;若术前判断病变浸润至黏膜下深层，有相当比例患者内镜下切除无法根治，原则上应行外科手术治疗;一般情况差、无法耐受内镜手术者。 相对禁忌证:非抬举征阳性;伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能纠正前不宜手术;术前判断病变浸润至黏膜下深层，患者拒绝或不适合外科手术者。 八、内镜下切除治疗 2.术后处理:术后第1天禁食;监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，观察头颈胸部有无皮下气肿，进行必要的实验室和影像学检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第2天可进全流食，然后连续3 d进软食，再逐渐恢复正常饮食。 (1)术后用药抗生素使用:对于术前评估切除范围大、操作时间长、反复黏膜下注射、穿孔风险高者，可以考虑预防性使用抗