心力衰竭诊治最新进展医学课件.pptVIP

⑵心肌细胞“钙释放不同步”学说 当心肌细胞兴奋时，细胞膜上电压依赖性L型钙通道被激活，其产生的钙内流，激活了肌质网钙释放通道（又叫ryanodine受体）产生钙火花，而大量钙火花总和产生了钙瞬变，从而启动心肌细胞收缩过程。 研究发现，心衰细胞的L型钙通道活动没有明显异常，但其L型钙通道触发产生的钙瞬变幅度显著下降，时程显著延长。他对单个耦联位点进行的测定表明，L型钙通道触发ryanodine受体产生钙火花的潜伏期显著延长。 由于L型钙通道开放时间有限，潜伏期延长就意味着两分子间耦联概率下降，其中触发失败的耦联单位仍可为后继的L型钙通道开放所触发，从而产生钙释放的去同步化。 * 神经内分泌过度激活的恶性循环 心腔扩张 心肌损害 心肌肥厚 后负荷↑ 心排出量↓ 前负荷↑ SNS↑ RAAS↑ AVP ↑ 钠水潴留↑ 外周阻力↑ * 1. 交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加 心衰时： 血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动减少 氧饱和度降低，CO2浓度增高，颈动脉窦化学感受器兴奋性增加 肾素-血管紧张素系统激活，加强交感神经受儿茶酚胺的外周效应 中枢兴奋↑ 中枢抑制↓ 交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加 * 儿茶酚胺类物质增多的正负效应 心肌收缩力增加 动脉收缩维持血压 静脉收缩维持心室充盈 肾血管收缩减少水钠排出 激活肾素血管紧张素系统 血管加压素分泌增加 导致心肌坏死（细胞内Ca++超载） 血管收缩,后负荷增加 心肌重塑 β受体信号传递减敏 心肌耗氧增加 心律失常 部分代偿 CHF心功能 CHF失代偿 * 2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加 心衰时： 肾血流量减少 交感神经兴奋↑肾血管收缩↑ →肾缺血 肾素分泌增加 血管紧张素Ⅱ生成增加 醛固酮↑ * 醛固酮生成增加的效应 水钠潴留，容量负荷增加。 血管收缩，阻力负荷增加。 促进NE活性，刺激血管加压素释放。 排钾增加，心肌细胞失钾。 促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理性左室肥厚，心脏舒张功能下降。 促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。 心脏舒张功能受损。 * 心脏局部RAAS: 心力衰竭时心脏局部血管紧张素转换酶活性增加,心脏局部血管紧张素II增加,加强AC作用,促使冠状动脉阻力增加,心肌缺血加重;促进心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭. * RAAS与心力衰竭 血管紧张素原 血管紧张素 I 血管紧张素 II 肾素 ACE AT1 AT2 醛固酮↑ 水钠潴留 心肌纤维化 旁路 * 3.精氨酸血管加压素(AVP)的作用 心衰时，AVP分泌增加。AVP的抗利尿和外周血管收缩作用导致水钠潴留和心室后负荷增高。血浆AVP浓度与血浆肾素活性直接相关，与血清钠浓度呈负相关。改善全身血流动力学的治疗措施能抑制AVP分泌，促进利尿。 * 4. 内皮素水平增加 血管内皮受损 促进血管加压素分泌 血小板聚集激活 血管加压素↑ 白介素—2 促进醛固酮分泌增加 去甲肾上腺素↑ 内皮素水平↑ * 三、心衰的治疗方法 ㈠现代观点 ㈡最新进展 * ⒈现代心衰治疗的策略 【短期策略和目标】适用于急性心衰和慢性心衰急性发作 针对心衰的血流动力学机制，迅速纠正恶化的血流动力学， 提高心搏出量，减轻体、肺循环淤血。强心利尿 改善临床症状，降低急性期死亡率，改善近期预后。 【长期策略和目标】适用于无症状心衰和慢性心衰。 针对神经激素激活机制和心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展。 改善症状、提高生活质量，降低心死亡率和住院率。 * 2 慢性心衰现代治疗的流程 * 3 慢性心衰现代分期治疗 Treatment Approach for the Patient with Heart Failure * 4.现代治疗的重点 现代观点认为心衰发生的病理生理机制主要有两大因素，即神经内分泌细胞因子系统被激活，及由此导致的心室发生重构，肾素—血管紧张素— 醛固酮系统（ RAAS ）激活是造成心力衰竭恶性循环的主要因素之一因此，当代治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。 * ACEI——心衰治疗的基石。 ACEI可显著降低左室收缩功能异常,慢性心衰,冠心病患者总死亡率,早期应用效果更佳。 ⑴抗RAS药物—ACEI和ARB * ACEI 的 应 用 慢性心衰,冠心病,糖尿病肾病或高危糖尿病患者都应首先考虑和长期应用. （禁忌或不能耐受除外） 无症状的左室功能不全(EF35-40%) 有液