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- -- 互联网应用商店备案表 备案号： 年 月 日 一、应用商店主体信息 主体性质：□自然人 □法人 个人 姓名 身份证号码 固定电话 身份证有效期 手机 电子邮箱 通信地址 提供身份证正反面复印件并签字，个人手持身份证正反面照并签字 单位 单位名称 法定代表人姓名 单位证件类型 单位地址 法定代表人联系电话 法定代表人身份证号码 法定代表人身份证有效期 第一联系人姓名及电话 第二联系人姓名及电话 提供单位有效证件复印件并加盖公章，法定代表人身份证正反面复印件并签字 二、应用商店信息 1.基本信息 应用商店名称 应用商店开通日期 ICP备案号/增值电信业务经营许可证号 主域名 域名注册服务商名称 提供域名证书复印件并加盖单位公章或应用商店负责人签字 2.互联网接入服务商信息 互联网接入服务商名称 服务器放置地点 服务器IP地址 3.服务资质情况 是否有前置审批或专项审批文件 □是 □否 □新闻 □出版 □教育 □医疗保健 □药品和医疗器械 □文化 □广播电视节目 □其他 4.应用商店上架应用程序类别（勾选以下一项或多项） □游戏 □视频 □音乐 □购物 □通讯 □交通导航