类风湿关节炎 7.pptVIP

青霉胺（D-penicillamine） 通过巯基改变T细胞等受体功能，改变细胞反应性，抑制免疫功能。 用法为：125mg，日2次口服，若无不适半月后加倍，可达500~750mg/d，2~3月起效，有效后减至可维持量250mg/d 副作用较多，如消化道反应，肝、肾损害，骨髓抑制等。特别是长期服药易出现肾损害，临床已较少应用。 环孢素（CsA） 通过抑制IL-2的合成和释放，改变T细胞的反应性，抑制了免疫功能。 环孢素是近年来治疗RA的免疫抑制剂，与上述免疫抑制剂相比，本药的优点是无骨髓抑制作用，用于治疗重症RA。 常用剂量为3~5mg/kg.d。通常为100mg，日二次口服，有效后，减为维持量100mg/d。 主要副作用有肝肾损害，高血压，胃肠道反应，齿龈增生及多毛等。 环磷酰胺（CTX） 交联DNA和蛋白，使细胞生长受阻。 CTX较少用于RA，只是在上述多种药物治疗后仍难以缓解的特殊情况下应用。 用法：0.4g/次，每周1次，静滴，2~3周后改为0.6g/次，每月1次。 副作用：脱发，消化道反应，肝脏损害，骨髓抑制，出血性膀胱炎，性腺抑制等。 硫唑嘌呤 抑制核酸的生物合成，防止细胞的增生 口服剂量100mg，50mg维持。 副作用： 骨髓抑制明显。肝肾功能异常和低血压。 联合用药治疗RA 主要联合用药方法包括：MTX，LEF，HCQ，SASP中任意选择2种或3种。 也考虑环孢素，青霉胺等与上述药物联合使用。 总之，应根据患者的病情和个体情况选择不同的联合用药方法。 糖皮质激素 糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，在关节炎急性发作可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整，一般应不超过泼尼松每日10mg，可使关节炎症状得到迅速而明显地缓解，改善关节功能。 有系统症状如伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可予泼尼松每日量为30～40mg中等量或大量，症状控制后递减。部分病人以每日10mg或低于10mg维持。 关节腔注射激素有利于 减轻关节炎症状，改善关节功。 注意感染等风险。 通常用小剂量激素： 泼尼松10mg/d即可缓解多数患者的症状。 但若合并肺间质改变时，泼尼松30～40mg/d，病情稳定后，递减。 激素治疗RA的原则是： 小剂量， 短疗程。 “桥梁”治疗 植物药（中药） 白芍总苷 商品名：帕夫林 用法为： 0.6g 日3次口服。 副作用：腹痛、稀便、腹泻等。 雷公藤总苷 抑制淋巴细胞和单核细胞功能。 用法为20mg，日3次口服 副作用：肝肾损害，血液系统损伤，性腺抑制，故未婚慎用！ 生物制剂靶向治疗 治疗RA的生物制剂主要包括TNF-a拮抗剂，IL-6拮抗剂，IL-1拮抗剂等。最多TNF-a拮抗剂和IL-6拮抗剂 TNF-a拮抗剂 主要包括依那西普（益赛普），英夫利西（类克），阿达木单抗（修美乐） IL-6拮抗剂 托珠单抗（雅美罗） 与传统DMARDs相比，TNF-a拮抗剂主要特点是起效快， 抑制骨破坏作用明显，患者总体耐受性好。 如最初DMARDs方案治疗未能达标，或存在有预后不良因素时应考虑加用生物制剂。宜与MTX联合应用。 有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险。 用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。 益赛普 注射用重组Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白。属生物制剂。 益赛普与TNF-α竞争结合，阻断TNF-α作用，减轻免疫反应。 用法：25mg皮下注射，每周二次，1～2个月起效后，剂量减半，维持3～6个月。 副作用：局部反应（红、肿、痛）、皮疹、头晕头痛、腹痛、咳嗽等。 禁忌证：败血症，活动性结核、肿瘤、心衰等。 外科治疗 正规的内科治疗无效或严重关节功能障碍者采取外科治疗 滑膜切除术 关节置换 预后 随着人们对以的认识加深及以拮抗剂为代表的生物制剂出现，以的预后明显改善 本病死因 肺间质病变、感染、血管炎等。 类风湿关节炎的特殊类型 1. 成人Still病 发热、关节炎、皮疹、白细胞增高 可有肝脾淋巴结肿胀 肝功异常、类风湿因子（RF）阴性 2.缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE） 老年多发，男性多见，起病急骤，对称性手（足）关节肿痛，RF阴性，手X线检查无异常、小量激素有效，愈后良好 3.?反复型风湿症（回纹型风湿症） 青中年发病，1~2个关节肿痛，持续数小时或数日，常可自行缓解 部分患者血沉增快、RF阳性、HLA—DR4可阳性 ? 7．神经系统 神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因。受压的周围神经病变与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经，如正中神经在腕关节处受压