中心静脉管的应用.pptVIP

COPD并发自发性气胸（男，70岁） 入院时 1周后复查 液气胸 治疗后： 肺癌并胸膜转移（男，83岁） 肺癌并心包、双侧胸膜转移 心包及左侧胸腔闭式引流 谢谢大家！ 福建医科大学附属三明第一医院 呼吸内科:李雄辉 中心静脉导管闭式引流在呼吸内科的应用 前言 自发性气胸及胸腔积液是呼吸内科常见病、多发病。自发性气胸常见于瘦高体型及有基础肺病如COPD者，以往常应用肋间切开置管行闭式引流治疗；而肺癌及其它脏器肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液往往生长速度快，不易控制，且不利于原发病的治疗；以上两种疾病均能影响呼吸循环功能，引起病人明显的呼吸困难。在此就中心静脉导管在以上两种疾病治疗中的应用进行探讨。 胸腔闭式引流是治疗自发性气胸及胸腔积液的常用方法。常规的胸腔闭式引流应用粗硅胶管，需切开皮肤，常由外科医生完成，其创伤大、患者因疼痛明显不敢深呼吸而影响肺复张、并发症较多、拨管后切口愈合慢。我科2001年起采用中心静脉导管闭式引流治疗自发性气胸及胸腔积液，操作简便、创伤小且并发症少，取得了满意的效果。 病人的选择：（气胸）胸腔闭式引流的适应症为不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸及反复发生的气胸；（胸腔积液）结核性胸膜炎、脓胸及恶性胸水量较多，生长快，需反复进行穿刺抽液或局部治疗者。 理论基础：美国和英国近年的气胸诊疗指南均明确指出，在气胸的处理中，尚无证据表明大管比小管有更多益处。最初的治疗不推荐使用大管。Henry M,Amold T,Harvey J,etal BTS guidelines for the Management of spontaneous pneum othora[J].Thorax,2003,58（1）：39-52. 操作步骤 一、材料： 1、美国Arrow International Inc公司生产的中心静脉穿刺包； 2、静切包； 3、一次性使用输液延长管一条； 4、墙式负压吸引器； 5、闭式引流瓶。 二、术前做好解释工作，取得患者配合。 三、体位及穿刺部位的选择：患者取坐位或半卧位，根据胸部X线片或肺CT选择穿刺部位，多选第二肋间锁骨中线、腋前线或腋中线第5、6肋间（如为局限性气胸则根据胸片选择叩诊鼓音最明显处）。 三、操作过程：常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持Raulson注射器，注射器的穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入，当阻力突然减轻时回抽注射器，如有抽出气体即证明穿刺针已进入胸膜腔。右手将J型导丝从注射器尾部沿针芯推送进入胸腔内约7-8厘米，固定好导丝的同时退出穿刺针和注射器，使导丝留在胸腔内。 四、操作过程：以扩张管沿导丝扩张导丝入皮处后退出（切勿扩张至壁层胸膜以防胸腔内气体溢出造成皮下气肿），随后将中心静脉导管沿导丝旋转通过皮肤和胸壁组织推送进入胸腔内7-8厘米左右，固定好后退出导丝，用注射器连接中心静脉导管并回抽，如可抽出气体则可确定导管在胸腔内。 五、管道连接：将中心静脉导管连接输液延长管后接通水封瓶。在穿刺处碘酊消毒后用医用胶贴将中心静脉导管固定于胸壁。如为气胸则引流瓶接墙式负压吸引器，给予持续负压吸引，压力为20-25mmH2O。其后每日更换输液延长管，同时予生理盐水10ml冲洗中心静脉导管，防止发生堵管。如为胸腔积液则缓慢引流至目标量或胸水不能引出后以生理盐水冲管，肝素帽封管。 管道连接 管道连接 管道连接 管道连接 管道连接 管道连接 六：一般治疗：在应用中心静脉导管进行胸腔闭式引流的同时，对患者的原有疾病进行治疗。气胸患者嘱患者卧床休息，间断做深呼吸动作以利肺复张，必要时给予吸氧、抗感染及镇咳、止痛等对症治疗。胸腔积液在治疗原发病的同时可在引尽胸水后行胸腔内化疗或局部注射免疫调节剂治疗。 七、观察项目：在应用中心静脉导管行胸腔闭式引流过程中应注意观察患者胸痛、呼吸困难等症状改善情况；穿刺部位是否有出血及皮下气肿；动态观察水封瓶内气泡逸出情况，如无气泡逸出应注意听诊双肺呼吸音是否对称，及时检查中心静脉导管是否通畅（予生理盐水冲洗）、置入胸腔部分是否有外移及脱出；必要时可复查胸片以了解肺复张情况及中心静脉导管位置。 八、拔除导管的时机 ：气胸患者水封瓶中无气泡逸出，听诊患侧肺部呼吸音恢复且排除引流管堵塞因素后可复查胸片，如证实肺已复张者用肝素帽封管24小时。如患者病情无反复，则以20ml注射器连接中心静脉导管抽气，仍未能抽出气体者提示气胸无复发，可拔除中心静脉导管。胸腔积液患者胸水控制，每日引流量少于50ml可拨除导管。 九、缺点、不良反应及其对策： 1、胸痛： 2、皮下气肿： 3、导管不通：