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慢性病管理培训资料 梁园区建设社区卫生服务中心 王海军 背 景 根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入乡镇卫生院。为了全面落实国家新医疗政策，指导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作。  项 目 目 标 项 目 目 标 ? 指导辖区内居民控制血压、血糖水 平，对明确诊断者进行登记规范管 理，实现关口前移，重心下移。 项 目 目 标 ? 掌握个体高血压、糖尿病 患者情况，建立健康档案， 规范管理。 项 目 目 标 ? 在专业机构指导下对慢性 病患者进行随访治疗和康 复指导服务。 服务对象 辖区内原发性高血压和糖 尿病患者及诊断明确患者 服务内容 筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。 培 训 内 容 慢性病项目管理服务： 以健康血压、健康体重为目标。 慢性疾病的种类 高血压病（原发性高血压、继发性高血压）； 糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）； 公共卫生项目管理服务的种类 1、原发性高血压； 2、糖尿病； 高血压病管理 （原发性高血压） 血压形成的因素 心脏因素、 血管因素、 血管内容物的因素 高血压病的诊断 卫生部疾病控制局 国家心血管病中心 中国高血压联盟 高血压定义 高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。 规范血压的测量 医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。 以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。 中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR) 造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 (WHO) 归因危险度） 高血压的危害 我国城市居民主要疾病死亡率变化 我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 18岁以上成人按不同定义分级 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120??????????? 和 80 正常高值 120-139????? 和/或????? 80-89 高血压： ≥140????????和/或 ≥90 ? 1级高血压（轻度） 140-159????? 和/或 90-99 ? 2级高血压（中度） 160-179????? 和/或 100-109 ? 3级高血压（重度） ≥180???????? 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140??????????? 和 90 ??? ? 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。 高血压防治的基本理念 高血压是可控的，绝大多数需长期治疗; 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险; 降压治疗要达标； 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。 第三节 高血压治疗（一）高血压非药物治疗 非药物疗法内容和目标 内 容 目 标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；