心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略分析.pptVIP

分子生物学的应用 基因缝线 携带抗凝基因的机械瓣膜：转染瓣膜周围组织，使其在局部持续表达分泌抗凝物质 感谢聆听！ THANK YOU FOR WATCHING! 演示结束！ 研究表明，人工心脏机械瓣置换术后未用抗凝药物者，其栓塞率为4%病人年；采用抗血小板药物抗凝者，栓塞率为2.2%病人年；而采用香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好 目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林（Warfarin）。西米拉坦（Ximelagatran）作为华发林可能的替代药物目前还尚需长期临床试验的观察以确定其疗效 严重出血中，颅内出血值得重视，它是抗凝治疗中最危险的并发症，发生率为0.3%~1%病人年，死亡率高达60%。 一般口服维生素K3恢复正常凝血功能需24小时，而静脉注射维生素K1仅需4小时;研究表明使用凝血酶原复合物的效果明显优于新鲜冻干血浆和维生素K。 一般口服维生素K3恢复正常凝血功能需24小时，而静脉注射维生素K1仅需4小时;研究表明使用凝血酶原复合物的效果明显优于新鲜冻干血浆和维生素K。 国内报道机械瓣术后栓塞发生率（0.3％~1.48％病人年）较欧美国家（2.0％~3.8%病人年）低。栓塞患者较少有致命的危险。 美国瓣膜置换术后抗凝指南 5) 有危险因素的主动脉瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林，使INR达2.0～3.0。 6) 有危险因素的二尖瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林，使INR达2.5～3.5。 7) 二尖瓣或主动脉瓣置换术后不能耐受华法林治疗的患者，均应口服阿司匹林75～325mg/d。 8) 另外所有主动脉瓣和二尖瓣置换术后（无论机械瓣或生物瓣），合并有危险因素者如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、心内膜损伤，高凝状态以及射血分数降低，建议除治疗量华法林外，口服阿司匹林75～100mg/d。不能口服阿司匹林的，应口服氯吡格雷75mg/d。 9) 已置换瓣膜，而又必须停用华法林的患者，推荐使用低分子肝素。 国内瓣膜置换术后抗凝强度 抗凝强度目标国内： INR 1.8-2.5 生物瓣抗凝强度目标值: INR1.5-2.0 主动脉瓣置换目标值: INR1.8-2.0 二尖瓣瓣置换目标值: INR2.0-2.5 三尖瓣置换目标值: INR2.5-3.0 球笼瓣碟瓣双叶瓣 双瓣单瓣 国内瓣膜置换术后抗凝强度 对于合并心房颤动、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林100mg/d 对有脑梗死高危的病人，诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要较高的抗凝治疗强度（INR在2.5~3.5）。 INR 检查频率 一般开始口服华法林2~3天后即应查INR或PTR，每2~3天监测一次，剂量调整期约需2周左右。 待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次。 1月后改为每月一次。 如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次。 1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次。 华法令用量调整 对于监测中出现异常结果者，应立即复查，以排除检查误差。 如复查确认异常，应在医生指导下调整药量。调整华法林用药量应参考每周用药量，每次增减0.625~0.125mg，并重新开始监测抗凝强度，直至再次稳定。 调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。 影响抗凝效果的因素及处理策略 药物的影响--抗凝作用增强  由于华法林的血浆蛋白结合率很高，如与其他血浆蛋白结合率也很高的药物(如水合氯醛、利尿酸等)合用时，使血浆中已被结合的华法林从结合部位被排挤而使非结合型的华法林的血浆浓度增高，其抗凝作用增强； 由于华法林经肝药酶代谢灭活，如与肝药酶抑制剂（如胺碘酮、氯霉素、别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑、西米替丁和奥美拉唑等）合用，其抗凝作用增强； 华法林如与抑制凝血因子合成的药物（如对乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等）或促进凝血因子代谢的药物（如甲状腺素等）合用，其抗凝作用增强； 阿司匹林、非甾体类抗炎药、高剂量盘尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集，与华法林发生协同作用，导致抗凝作用增强 药物的影响--抗凝作用减弱 由于华法林经肝药酶代谢灭活，如与肝药酶诱导剂（如巴比妥类、利福平、灰黄素等）合用，则其抗凝作用减弱； 如与增强抗凝因子合成的药物（如维生素K、雌激素、口服避孕药等）或影响维生素K吸收的药物（如考来烯胺等）合用，则其抗凝作用减弱。 干扰华法林抗凝作用常用药物 增强作用： 酒精 保泰松 水合氯醛 利尿酸 别嘌呤醇 西咪替 丁 类固醇(甾类化合物) 消