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关于护理记录的书写 黄骅市医院 刘云凤 一、为何要书写护理记录 1、医疗法规出台：2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台。病人及家属可提出复印病历的要求，而护理记录做为客观资料部分必须给病人复印。《病历书写基本规范》明确规定护理记录作为病历的重要部分正式纳入病历，改变了以往只是大夫书写病历的历史。 2、防纠纷与护理记录的关系：举证责任倒置，医疗机构必须就自己的行为与后果不存在因果关系拿出 证据。 例：化疗药外渗—腐烂—举证倒置 液体外渗是输液不可避免的并发症，且是一三级护理的病人，有陪护，外渗后护士做了相应处理，有护理记录，是病人自己处理不当造成的。说明：护士要知法，懂法。 二、护理记录的目 的 传达病人健康情况的资料 作为提供连续护理的依据，体现护理措施的连续性。 作为检查 评估、指导病人护理质量的主要的资料来源。 提供法律依据。 例：脑血管意外病人输甘露醇，护士做膀胱冲洗后病人出现少尿，家属上告认为是由于护士未及时将冲洗液放出而引起的。经会诊认为是由于急性肾衰引起，其原因是由于输入甘露醇。护理部召开护士长会议，上网 查资料——用甘露醇46%可能造成肾衰，24%可造成急性肾衰——胜诉。（大夫最好开医嘱时写滴数，不是越快越好。） 三、如何书写护理记录、内容、要求 记录内容：有针对性的记录病人自觉病状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。 记录病情变化症状、体征，此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如：心衰病人医生 查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律，肺罗音等，而护士要观察尿量、饮食、饮水、输液量、体重，用以观察和判断病性是否转归。 记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。但记录病历时不要求写属于主观分析的内容。 护理操作的内容要记录操作时间，关键的步骤等。如：插胃管时抽出胃液，在操作中病人的情况，操作者签名。 临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而 能体现护理程序的连续性。 强调生命体征为记录的重点。 病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察的内容。 当病情较轻，无特殊变化的病人，护士主要记录吃、喝、拉、撒、睡。 书写要求 生命 体征是记录的重点，注意以专科护理记录及时记录为主（病情有变化随时记）。描述时排除主观 内容如：精神及一般 情况好，病情平稳即是主观东西——病人无不适主诉，病人主诉……. 有特护记录注明——于几日几时下病 危，记重症 病历首页内容的主要要求 入院时间、方式、陪护人、入院诊断、主诉：感觉加时间 生命体征：身高、体重、意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压 护理评估：饮食、睡眠、排泄活动、皮肤、情绪等。所患疾病了解程度、费用、过敏史、嗜好、既往史。 入院时病人主要表现（病状、体征）给予处理，通知医生及时间，医嘱、执行医嘱时间，入院介绍等 病情记录 记录时间、发生症状时间、记录主诉（症状）体征（与医生一致）、通知医生时间、医生名、医嘱、执行医嘱时间、药名、剂量等。评价时间、记录病情有无好转（本班无时间评价时要交待下一班观察）。 见到检查结果，只记录阳性结果，通知医生时间、医生名、医嘱。 四、护理记录书写存在的问题 编造记录内容：前夜值班护士将后夜护理记录写好，未测量生命体征却有数据记载 护理记录、病程记录、医嘱单和体温单有出入，互不相符，如记录的某种药物剂量与实际按照医嘱用药不符。 时间记录不准确，如在一份病历中患者死亡时间记录不同 内容重复，无书写价值，（患者一般情况可，无不适主诉） 记录中加入了护士的主观判断：如术后出血与术中止血不当有关 书写欠规范，有错别字，涂改或修改过多 字迹獠草无法 辨认，尤其是签名 出入量计算有误 护士对主观与客观的判断混淆，如“病人血压偏高”为主观记录，应描述血压的测量数值。 把医嘱内容全部转抄在护理记录上，过于繁琐 抄袭医疗病历，如“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”说明护士对护理记录是护士对病人病情变化的客观记录缺乏认识。 护士动态观察病情描述不准确，如：在术后护理记录中白班描述“患者本班无尿”，晨交班时尿量为800毫升，护理记录单上未记录何时排尿？是自行排出还是导尿？应详细描写。 护理记录单书写时间与病情变化时间未加以区分。往往将记录时间与病情变化 合二为一，这样记录的及时性反映不出来。如：7：00记录：病人主诉腹痛剧烈，精神处于极度兴奋……，病人主诉腹痛的时间未描述，病情变化要体现到分钟 “量”的概念不具体，记录缺少对护理措施效果的评价。例：病人咳嗽，痰粘不易咳出，于9：00行雾化吸入一次，排出少量粘痰，此记录应把痰量、色写出来，是否给予了拍背等辅助手段应真实记录。“血常规未见明显异常”、“给病人大量饮水” 护理记录注重专科疾病，忽视整体评估。如绝对卧床病人，护理记录缺少对病人皮肤情况、预防压疮发生