课件：护理病历书写方法.ppt

目标部分实现或目标没有实现的应找出原因重新修订护理计划。 护理记录： 你每日为病人所做的护理活动、病人的病情变化和采取的护理措施要记录。病情重的病人要每日记录，病情较轻的病人可2~3天记录一次。 按P I O法记录 P:问题，即提出新的护理诊断； I:措施，护理诊断提出后应采取的护理措施； O：结果 即执行措施后病人的反应与结果。 出院指导 出院指导要有针对性，病人出院后的休息、饮食、排泄、康复功能锻炼、复诊时间、服药的注意事项等，结合家庭情况和病情、个人的生活习惯作具体指导。 护理小结：是你护理此病人后的体会和感想，总结一下，对你今后的工作会有帮助。 记录人：签全名及日期 病历书写的注意事项 1、记录应该是真实到、完整的、可信的。 2、记录应该是可以修改的，是护士所能了解的。 3、记录应该是一种正式文件（将来放入病案中）。作为法律的依据。 4、记录应按日期、时间的顺序写。 5、记录应该是连续的、中间没有空白，如留有空白应划一对角线。 6、记录应用兰黑笔写。 7、记录不可以有删改，如有小的修改应用红笔在修改处签全名及日期。 8、只有书上有的缩写才能使用在记录上。 9、记录者应记录上签全名及日期。 10、在记录上签名的人必须为自己所作的记录负责。 完整的护理病历是护士在护理工作中的一份全面记录和总结。它具有丰富的调查研究资料，反映了护理的全过程。它既要确定护理诊断、制定护理目标和护理措施、写出措施的依据，还包括护理评价。也是总结护理经验、充实教学内容、进行护理科研的重要资料，还可为法律提供依据。 此外，通过书写完整的护理病历可以深刻体现出护理质量和护理水平。因此，护士必需努力学习，以极端负责的精神和实事求事的科学态度，严肃认真地书写护理病历。 书写完整的病历，可以提高护士的写作能力、主动思考问题、分析问题、判断问题和独立解决问题的能力。也为在护理工作中随时灵活运用护理程序这种科学的工作方法打下良好基础。 书写护理病历中有四个公式 1、护理诊断书写的公式 PSE PE P 2、护理目标的公式 即主语、谓语、状语 3、评价的公式即时间、标准、病人的反应 4、护理记录PIO法 两个依据 1、提出护理诊断的诊断依据 2、制定护理措施的依据 谢谢大家 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 护理病历的书写方法 白继荣 在运用护理程序的过程中书写一份完整的护理病历是每个护士重要的护理工作内容。是运用护理程序的体现，护理病历的书写是根据护理程序来设计的。真实的观察，详细的记录了病人的病情变化和护理活动情况，护理病历是一份有科学性的原始资料，为科研和法律提供依据。 护理病历是记录病人病情变化、发展和护理过程的记录，它是护士根据对病人进行收集资料、护理计划、护理活动、护理效果和护士思考过程的记录。书写一份完整的护理病历是护士应该掌握的一项基本技能。 一份合乎要求的护理病历，要在内容上能如实的反映病人病情的变化过程和规律，以及护士的护理活动和预防宣传及健康教育等进行思考分析的经过，还要在格式上符合基本要求。达到这个目标，护士需要经过一番刻苦的学习和锻炼。 一、护理病历的内容分六个部分 ㈠一般资料： 科别： 病室： 病历号： 床号: 姓名： 性别： 年龄： 职业： 文化程度： 籍贯： 民族： 宗教信仰: 婚姻状况： 家庭住址: 入院日期： 主管医生： 病历记录日期： 记录人： 病史可靠性： 医疗诊断: 病因 病理解剖 病理生理 症状诊断 例：高血压病（Ⅲ期） 急性左心衰 心功能Ⅳ级 糖尿病（Ⅱ型） 糖尿病肾病 慢性肾功能不全氮质血症期 ㈡主观资料 ⒈入院原因： ⒉现在身体状况： ⒊既往身体状况： 既往史: 家庭史和家族史： 过敏史：