滁州市医疗病案管理质量安全专项督查表.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT1 2017年安徽省滁州市医疗病案管理质量安全专项督查表 序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分 一、科室设置、制度及人员培训 10分 1 科室设置 3 查资料 1．设置病案科。 2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。 3．三级医院应有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。二级医院应具有从事医疗或管理中级职称人员负责病案科（室）。 评分方法： （1）没有设置病案案（室）不得分， （2）提供病案管理人员名册、专业和职称结构名单，结构不合理扣2分， （3）负责人条件不符合要求扣2分。 2 制度健全 3 查看资料 现场抽查 有病案工作制度和人员岗位职责。 有病案工作流程 工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。 评分方法： （1）现查查看，无制度不得分； （2）现场抽一名工作人员知会相关制度和职责内容，回答不完整扣1～2分。 3 人员培训 4 查看资料，现场抽查 1．有人员培训的规划。 2．有参加病案专业继续教育的记录。 3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施 评分方法： （1）无人员培训规划扣2分； （2）未参加病案专业继续教育或没有记录扣2分。 （3）病案科（室）对制度和流程落实情况，对存在问题与缺陷无改进措施，扣2～4分。 二、病案管理及质控30分 1 病案质控组织 5 查资料 是否成立医院病案管理委员会及三级质控管理网络，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标； 科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责病案质控工作； 每月开展质控活动并有记录。 至少每季度每季度召开一次会议，对质量问题进行分析和持续改进。 评分方法： 一项不符合扣1～2分。 2 规范书写病历 20 现场随机 抽查病历 医师要按照国家卫计委《病历书写规范》规范书写病历。 评分方法： 随机抽取内外妇儿各5份归档病案进行检查，看是否符合规范要求。参照安徽省新版《病历书写规范》住院病案质量评分标准。 （1）如发现丙级病历每份扣10分，乙级病历每份扣5分，扣完为止。 （2）检查病历的完成时限。发现不及时每处扣0.5～1分，扣完为止。 （3）病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。没有体现每份扣1～2分； 4 病案管理、法律执行情况及岗前培训 5 查资料 病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规，规范执行情况及对医务人员的培训。 评分方法： （1）查资料，有无培训签到册，有课件内容及影像资料等，没开展培训不得分； （2）有培训，资料不完整扣1~3分。 三、设备及库房管理10分 1 仪器设备 库房管理 5 现场查看 病案的仪器、设备等处于完好备用状态； 库房管理规范，符合病案库房管理要求，有预留的空间存储病案，至少有3年病案存放的发展空间。 评分方法： （1）管理有缺陷或设备不适用，扣1～3分。 （2）存放空间不足扣1～3分； 2 保持病案的 可获得性 5 查资料 看现场 1．保持病案的可获得性。 2．有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向病案； 3．如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）； 4．对未归的病案有催还的实际记录； 5．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 评分方法： （1）随机抽查出入管理科7天内出院患者50名，了解住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。未达标扣2分； （2）无措施控制每份病历去向的，扣2分； （3）对未归病历没有定时催还记录的，扣2分。 四、信息安全及病案服务10分 1 病案信息 安全 5 查资料 保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 查病案信息安全管理制度的执行情况，现场提问如何保证病历的隐私，查看电子病历登录状态，以及电子病历使用权限设置。 评分方法： （1）无信息安全管理工作制度不得分。 （2）电子病历无角色权限设置和无实时锁屏功能不得分； (３)现场提问对病历隐私保护制度及措施，回答不完整扣１～３分。 2 病历借阅 和复印 5 查资料 看现场 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序； 2．病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门、保险机构相关人员； 3．依照法律、法规和规章为患者及其代理人、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门、保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查