全民健康保险自垫医疗费用核退申请书.DOCVIP

全民健康保險自墊醫療費用核退申請書 粗線內請勿填寫( 粗線內請勿填寫(受理機關審核欄) ? ? 就醫地區 □臺灣地區內 □臺灣地區外 受理號碼 受理日期 eq \o\ac(○,2) □ □ 保矯 險正 對機 象關 收 容 人 姓 名 縣市 縣市 鄉鎮市區\身分證字號 鄉鎮市區\ 出生日期 年　月 日 臺灣地區內通訊地址 街路市□□□?? ????????????　　　?? 段?? 巷 ? 弄? 號? 樓?? 街路市 臺灣地區內電話 公( ) 住( ) 手機： eq \o\ac(○,3)就醫情形 就醫國別： (不同國別請另填申請書) 給付類別：□自然生產□剖腹產□重大傷病（須符合全民健康保險重大 傷病範圍）□職業傷害□職業病□其他(非前述給付類別) 診別 請詳列看診日期或住院起迄日 就醫次數 就醫院所名稱 ?門診?住院?急診 ?門診?住院?急診 ?門診?住院?急診 eq \o\ac(○,4)申請金額 1.幣別：□新台幣□人民幣□港幣□泰銖□印尼盾□日幣 □歐元□美金□其他(就醫國家) 2.收據總金額 eq \o\ac(○,5)自墊費用原因(勾選1、2、4項者請詳述原因) □1.於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就醫。(4.2) 申請期限 急診、門診或出院之日起6個月內。出海作業之船員為返國入境之日起6個月內。 □2.於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫。(4.1) □3.保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險對象之事由，致自墊醫療費用。 □於就醫時未能及時繳驗健保卡或身分證件，且因不可歸責於保險對象之事由，致未及於就醫日起10日內(不含例假日)向保險醫事服務機構補送保險憑證申請退費(2) 未以下列免部分負擔或優待部分負擔就醫類別 □職災(3.1)□低收入戶(3.2)□榮民(3.3)□結核病(3.4)□重大傷病(3.5) □殘障手冊(門診基本部分負擔不分醫院層級一律50元) □其他 □4.於保險人暫行停止給付期間自墊下列醫療費用，並已繳清保險費等相關費用。(1) □在保險醫事機構診療或分娩。 □於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就醫。 □於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫。 繳清相關費用之日起6個月內。 □5.全年累計急性病房30日內或慢性病房180日內之應自行負擔住院費用超過主管機關所定上限(5) 次年6月30日前。 自墊費用原因說明： eq \o\ac(○,6)檢 附 書 據 於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就醫 於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫 保險對象於保險人暫行停止給付期間(或因不可歸責之事由)，在保險醫事服務機構診療或分娩 全年住院部分負擔超過上限 □1.費用收據正本及費用明細 □2.診斷書或證明文件(住院案件需附出院病歷摘要) □3.其他： □1.費用收據正本及費用明細，如非英文，應檢附中文翻譯 □2.診斷書或證明文件(住院案件需附出院病歷摘要) ，如非英文，應檢附中文翻譯 □3.當次出、入境證明文件影本或服務機關出具之證明 □4.其他：公證驗證書(大陸地區住院天數≧5天者之費用收據正本及診斷書需經公證、驗證) □1.費用收據正本及費用明細 □2.其他： □1.費用收據正本及費用明細 □2.其他： □免部分負擔或優待部分負擔證明。 □收據非正本聲明書：持收據影本者，應由原醫療機構加蓋印信證明與原本相符(臺灣地區外有困難者免加蓋印信)，並註明無法提出原本之原因。 □戶口名簿影本 (如不同戶籍需檢附關係證明文件影本，法定代理人申請需檢附)。 □死亡證明文件(法定繼承人申請檢附)。 □死亡繼承聲明書及繼承人身分證明文件(法定繼承人申請檢附)。 □如委託他人申請或保險對象未入境時，需檢附委託書及受託人身分證明文件影本。 eq \o\ac(○,7)付款方式 □本人 □法定代理(繼承)人□矯正機關： 身分證統一編號(矯正機關代碼)： 連絡電話： □1.轉帳：戶名