浙江湖州残疾儿童抢救性康复项目服务记录表-湖州残联.DOCVIP

PAGE PAGE 1 浙江省湖州市残疾儿童抢救性康复项目服务记录表 姓 名 性 别 男 □ 女□ 出生年月 联系电话 身份证号 残疾人证号 家庭住址 邮政编码 监护人姓名 与被监护人关系 监护人住址 联系电话 残疾类别 和程度 □ 视力残疾： 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □ 听力言语残疾： 听力言语残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □ 智力残疾 智力残疾程度： ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □ 孤独症： 孤独症程度： ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □ 肢体残疾： ○左小腿截肢 ○右小腿截肢○ ○左大腿截肢 ○右大腿截肢 ○左上肢 ○右上肢 脑瘫导致肢体残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 肢体残疾： ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 康复需求 适应指征 筛查情况 及康复服 务结果、 费用记录 （医师、验 配师、技 师、训练 师分别填 写此栏。 遇“□” 和“○” 时，请在 选择项 打“√” 白内障复明手术与眼角膜移植手术： （一次手术只允许做一只眼睛） □可以手术： ○左眼手术 ○右眼手术 □不可以手术 术前裸眼视力 ；术后裸眼视力 □无光感～﹤0.02 □0.02～﹤0.05 □0.05～﹤0.1 □ 0.1 ～﹤0.3 □0.3～ 人工晶体： □植入； □未植入 住院治疗费用：￥ 元 监护人签字： 手术医院： （盖章） 年 月 日 助听器验配： □可以验配 ： ○左耳验配 ○右耳验配； □不可以验配 左耳听力损失 分贝； 右耳听力损失 分贝 左耳听力补偿效果： □最适； □适合； □较适 右耳听力补偿效果： □最适； □适合； □较适 助听器验配费用：￥ 元 监护人签字： 验配服务机构： （盖章） 年 月 日 康复需求适应 指征筛查情况 及康复服务结果、费用记录 （医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 康复需求 适应指征 及康复服 务结果、 费用记录 筛查情况 （医师、验 配师、技 师、训练 师分别填 写此栏。 遇“□” 和“○” 时，请在 选择项 打“√”） 助视器验配： □可以验配； □不可以验配 视力补偿效果：□最适； □适合； □较适 助视器验配费用：￥ 元 监护人签字： 验配服务机构： （盖章） 年 月 日 4.假肢装配： □可以装配： ○左小腿 ○右小腿 ○左大腿 ○右大腿 ○左上肢 ○右上肢 □不可以装配 □装配假肢：○左小腿假肢 ○右小腿假肢 ○左大腿假肢 ○右大腿假肢 ○左上肢 ○右上肢 装配假肢费用：￥ 元 监护人签字： 装配服务机构： （盖章） 年 月 日 5.康复训练： □ 听力言语康复训练 □ 脑瘫康复训练 □ 孤独症康复训练 □ 智力康复训练 □ 人工耳蜗手术后康复训练 □康复效果： ○很好； ○较好； ○一般； ○无效 经费补助：￥ 元 监护人签字： 康复训练机构： （盖章） 年 月 日 6.人工耳蜗手术： □康复效果：○很好； ○较好； ○一般； ○无效 经费补助：￥ 元 监护人签字： 手术机构： （章） 年 月 日 7.肢体残疾矫治手术 □矫治手术：○左小腿 ○右小腿 ○左大腿 ○右大腿 ○上肢 ○右上肢 ○其他部位 □康复效果：○很好； ○较好； ○一般； ○无效 经费补助：￥ 元 监护人签字： 康复训练机构 （盖章）