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质控员培训—医院感染部分 感染管理科 王丽丽 内 容 提 要 科室医院感染文字材料 现场查看的主要内容 现场提问（访谈）的主要内容 一、 医院感染管理文字材料 科室的第十七个本: 医护共用、分工协作 1、医院和科室院感相关制度流程: 院：医院感染制度汇编、医疗工作流程 科：根据科室特点制定 2、医院感染质量考核记录本： 体现科室院感管理的重要记录3、医院督导反馈单：一式两份。 针对每个问题有改进措施和改进情况评价。 存在问题：书写简单。 医院感染文字材料 4、每季度院感简报： 重点查看与本科室有关的感染情况、微生物检出及耐药情况分析 5、手卫生自查记录及分析: 多数科室有记录，未定时分析（月或季度） 院科二级管理：用数字体现持续质量改进 某年2-10月手卫生依从率趋势图 某年2-10月手卫生正确率趋势图 6、多重耐药患者监测记录单：核心条款 接微生物反馈后（电话、检验单标注）采取措施：登记、下接触隔离医嘱、报告、抗菌药物、复查情况、接触隔离时间（停止医嘱）、病历记录中体现。 7、各种消毒记录：周物品和日物品消毒记录；紫外线或循环风消毒记录；消毒液监测记录等 。 8、重点科室：环境及消毒效果监测记录及结果分析9、目标性监测记录、结果分析（核心条款）：三管一切口相关千日感染率；ICU、新生儿、 血透、手术科室等 10、医疗废物交接记录  医院感染质量考核记录本 1、组织管理: 科室有医院感染监控小组名单及分工,人员相对固定 。 知晓院感监控小组职责 感染监控小组 :各科室院感兼职人员 成员：科主任、护士长、监控医师、监控护士 工作制度：1、每月根据标准自查,有持续质量  改进分析; 2、 每月培训一次； 3、 每季度召开小组会议一次 。 （1）组织管理：科室健全院感管理规章制度和监控小组、履职记录。 （2）环境管理：布局流程、环境、治疗室、换药室、处置室等。 （3）标准预防：职业防护 （4）消毒隔离：物品消毒、环境消毒、患者隔离、终末消毒、保洁人员洁具的使用消毒等. 2、科室感染管理考核标准  2.科室感染管理考核标准 （5）感染病例监测：及时诊断、报告、登记; 科室医院感染指标，Ⅰ类切口感染率 ≤1.5%,医院感染漏报率≤10%。 微生物送检: 特殊使用级≥80%、限制级≥50% （6）环境卫生学监测：重点科室.打印结果并分析。 （7）医疗废物管理：现场查看分类情况、看交接记录。 3、院感工作目标、计划 培训计划 4、自查记录及改进分析：每月一页 本科室感染率、手卫生用品使用量 5、科室每月培训记录及签名， 培训考核成绩 6、小组季度会议记录 感染病例讨论：科室出现手术部位感染、 每月医院感染病例≥3例或感染率超指标的科室有感染病例讨论、分析，有记录。 7、院感事件记录： 8、医院感染病例登记表 9、多重耐药菌感染登记