医疗广告审查申请表含医疗广告成品样件表-南昌卫计委.DOC

中医医疗广告批准文号核发申请表（含中医医疗 广告成品样件表） 申请日期： 2017 年 6 月 14 日 受理号 医疗机构 第一名称 南昌xx医院 法定代表人 （主要负责人） 李xx（朱xx） 《医疗机构执业许可证》登记号 91360107947888561102 发证卫生 行政部门 南昌市卫生和计划生育委员会 校验有效期 自 2016 年 11 月 1 日起，至 2017 年 10 月 31 日止 地 址 南昌市红谷滩新区x路x号x楼第一至三层 邮 编 330038 电 话 0791床 位 数 100 传 真 诊疗科目 内科、外科、妇产科、眼科、口腔科、医学检验科、医学影像科* 接诊时间 24小时 所有制形式 股份制 机构类别 二级综合医院 发布媒体类别 ■影视 ■广播 ■报纸 □期刊 □户外 □印刷品 ■网络 □其他---------- 广告时长 （影视、声音） 30秒 提交申请 材料目录 1、医疗广告成品样件（附后，共2页） 2、《医疗机构执业许可证》复印件 经办人 王xx 联系电话 186xxxxxxxx 医疗机构法定代表人签名__________李xx_________ 加盖医疗机构公章 2017年 6 月 14 日 中医医疗广告批准文号核发成品样件 提交日期： 2017 年 6 月 14 日 申请受理号_________ 广告主情况 第一名称 南昌xx医院 地址 南昌市红谷滩新区x路x号x楼第一至三层 机构类别 二级综合医院 执业许可证登记号 91360107947888561102 法定代表人（主要负责人） 李x（朱x） 联系电话拟发布媒体种类 ■影视 ■广播 ■报纸 □期刊 □户外 □印刷品 ■网络 □其他----------- 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。 影视脚本格式 医院: 南昌xx医院 时间:　30秒 镜头 时间 画面说明 背景音乐 配音 文字 1 1s-18s 舒缓音乐 男性 （文字说明） 2 19s-30s 舒缓音乐 女性 （文字说明） ? 广播文案格式 医院: 时间:　? 秒 时间 声音 背景音乐 配音(对白) 江西省医疗广告审核表 ? ? 医疗机构名称 南昌xx医院 申请受理号 县级卫生计生行政部门审查意见 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 设区市卫计委 承办科室意见 承办人意见 年 月 日 科室领导意见 年 月 日 委领导意见 年 月 日