江西省护理文书书写规范.pptVIP

病危 病重 病情发生变化 需要监护 适用范围 术后患者 科别 姓名 床号 住院病历号 楣栏部分 意识 瞳孔 生命体征 病情观察和措施 出入量 皮肤情况 血氧饱和度 吸氧 填写内容 根据患者意识状态 谵妄 意识模糊 嗜睡 清醒 昏睡 昏迷状态 （2）瞳孔：记录大小及反应。瞳孔大小记录直径（mm），反应灵敏（ ）、反应迟钝（+）、反应消失（-）。 （３）.体温（℃）。脉搏（次/分）．呼吸（次/分）血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （4）.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 （５）.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 入量 出量 饮水 大小便量 口服的各种食物、饮料 经胃管，肠管输注的营养液 输液输血量 呕吐物 引流物 渗出物 穿刺液 出入量记录 出入液量具体内容记入“项目”栏内， 具体的量用数值表示记入“量”的栏内 记录格式 1.按医嘱要求及时、准确、详细记录，每日19：00（12小时) 小结 一次、07：00(24小时)总结一次，统一用黑色笔书写。 2.24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的 部分,并在总入量后面注明“余液×× ml”；交班者已清空本班 引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。统计时间不 足24小时的按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”. 并同时转记到体温单上。 出入量统计 统计 (7)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 (8)管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，可选择打“√”。 (9)病情观察及措施。 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况, 以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 顶格书写. 至少每天记录一次 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”，记录时间与补记的实际时间具体到分钟。如：10:00 抢救补记：患者…… 病重患者 病危患者 病情变化 手术患者 至少每班记录 术后至少记录一天 （四班）从出手术室开始记 随时记录 护理记录单 抢救补记举例： 护理记录单术后记录举例 1.凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 2.患者入院后24小时内由责任护士或责任组长完成，符合哪项在相应栏内打“√”，数字用阿拉伯数字填写，需使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。 护理评估单 护理评估单 课件\患者入院评估.doc 血糖监测记录单 按医嘱观察患者血糖变化，将所测患者血糖值记录之中，单位mmol／L，如有特殊情况记录在备注当中。 血糖检测单 血液透析治疗记录单 1、凡实施血液透析的患者使用血液透析治疗记录单，由医生、护士共同书写。透析前情况和透析后情况由医生填写并签名，治疗记录由护士填写并签名。 2、内容说明 （1）治疗时间及血流量：指本次血液透析治疗所用的时间、血液流量情况； （2）干体重：病人清醒、安静状态下、无任何不舒适的时体重； （3）治疗模式：指透析治疗的模式； （4）透析（滤）器及透析机：透析器及透析机的型号； （5）透析液成分：指透析液中的各种重要的离子物质； （6）肝素/ 低分子肝素:透析中的肝素种类及用量； （7）静脉压：透析中的静脉压力； （8）置换液速度：透析中置换液的速度。 血液透析治疗记录单 患者导管意外危险因素评估单 评估范围：①认知异常；②视觉异常；③精神躁动燥狂、抑郁焦虑；④需人或物协助；⑤使用特殊药物。 评估内容包括置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型、固定、通畅以打“√”表述；部位、局部情况在备注栏简单文字表述。 根据病情随时评估，发生意外滑脱及时上报 患者导管意外危险因素评估单 高 安 市 中 医 院 患者导管意外危险因素评估单 科室：外一 床号：2 姓名：艾林