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论文精选 泌尿系结石的影像学诊断 发表者：张成才（访问人次:1683） 张成才 （清华大学玉泉医院泌尿外科，北京100049） 对所有具有泌尿系结石症状患者的诊断性检查，需要可靠的影像学技术。腹部平片联用超声 检查是诊断急性腰肋部疼痛患者的另一常用检查。大量的临床实践显示腹部平片联用超声检 查足以诊断绝大多数输尿管结石患者。过去，对于结石引起的急性肾绞痛患者，静脉尿路造 影是金标准〃。近年来，非增强螺旋CT检查因为其快速而且无需造影剂的优点而成为另一 选择。CT的一个优势是可以显示在普通平片上不显影的尿酸结石和黄嚟吟结石；CT的另 一个优势是可以同时进行鉴别诊断。但是，CT的检查虽然具有无须造影剂的优点，但检查 中患者必须接受更大剂量的放射线。目前，只有少数病例需要特殊的检查，如逆行肾盂造影、 经皮肾穿刺顺行肾盂造影和放射性核素扫描。 一、X线检查 1腹部平片 腹部平片简写为KUB,被列为泌尿系结石的常规检查。因90%以上的尿结石含有钙盐，在 x线平片上可显示致密影，故腹部平片在诊断泌尿系结石方面有特殊重要价值。 结石是否在腹部平片上显影取决于结石对x线的吸收程度，即结石在x线平片上的致密度。 简单地讲，在腹部平片上显影的结石为阳性结石，否则为阴性结石。结石在腹部平片上的致 密度，从高到低为草酸钙?磷酸钙一磷酸镁钱和胱氨酸一尿酸和尿酸盐。与临床平片对照时, 以肾和输尿管结石旁的腰椎或膀胱结石旁的翳骨体的致密度为标准定为++〃，则草酸钙结石 的致密度为+++?++++；磷酸钙结石为++?+++〃；磷酸镁钱和胱氨酸结石为+?++〃；尿 酸结石则在+〃以下，因其和软组织阴影相近，故腹部平片上常不显影，称之为阴性结石 胱氨酸结石因含硫量高，绝大部分显影良好。值得注意的是，结石多为混合成分结石，表现 为结石致密度不均匀。此外，结石厚度、结构松紧度也是影响致密度的因素。 平片范围和条件：腹部平片应满足下列条件：①腹部平片范围应包括两侧肾脏、输尿管、膀 胱和前列腺，上自第11胸椎上缘，下至耻骨联合；②腹部平片应显示两侧肾脏轮廓、腰大 肌阴影及脊椎骨纹理；③肠内积气不多。 lo 2检查前准备 除急症外，摄片前必须进行肠道准备，以排空肠道内粪便及气体，使平片清晰便于观察。一 般于摄片前日晚用帝泻叶10 g,开水冲泡饮水2杯，此法简便有效。 3检查时体位 一般采取仰卧位。怀疑肾下垂时，可采取立位和卧位。 4结石的X线表现 4. 1肾结石x线表现 大部分肾结石都能在腹部平片上显影，表现为肾盂、肾盏内形状各异、浓淡不一的致密影。 4. 1. 1结石位置 肾结石在肾盂、肾盏内。在腹部平片上，双肾呈位于第12胸椎至第3腰椎范围内的八〃字 形蚕豆状阴影。两侧肾盂上下界绝大多数位于第1?2腰椎横突之间。在侧位腹部平片上， 肾结石位于脊柱前缘Z后，多与椎体重柱。有时可采取同样体位（一般为仰卧位）做深吸气和 深呼气时分别摄片上，可见肾结石阴影在呼吸运动时上下移动而且与肾脏影的相对位置不变。 有时，除肾区有结石影特别是有多数小结石影外，同时见到肾外形扩大。常规仰卧摄片后再 摄立位片，可见到部分结石与肾脏阴影的相对位置略有改变，但其位置始终相当于肾盂、肾 盏所在部位，此时虽未做尿路造影检查。也提示有肾积水。 4. 1. 2结石形状 肾结石的形态多种多样，可为圆形、椭圆形。结石较大时，位于肾盂和肾盏的结石类似肾盂、 肾盏的形状，即鹿角形（部分或完全鹿角形结石）；有些患者的结石完全充填于肾盂、肾盏内， 就像造影剂充满肾盂、肾盏一样，形同肾盂造影片，此种结石为铸型结石。 4. 1. 3结石成分 不同成分的肾结石在腹部平片上也各有其特点。磷酸钙结石表面粗糙，密度均匀，常呈鹿角 形。草酸钙结石显影和磷酸钙相似，但其边缘对为桑箕状C磷酸镁钱结石密度较低，显影较 差而呈分层状。胱氨酸结石可显影，密度均匀。纯尿酸结石不显影。单纯一种成分的结石罕 见。 4. 1. 4鉴别诊断 肾结石应与腹部其他钙化斑相鉴别。肾内其他病变，如肿瘤、肉芽肿、结核干酪病灶等也可 发生钙化，只要注意钙化影的特点，易与结石区分。肋软骨钙化往往是双侧而且多发的，钙 化影密度不一、边缘不整。胆结石一般位于右肾影之上，在侧位片上位于脊椎前缘之前，而 肾结石在脊椎前缘之后。 4. 2输尿管结石x线表现 在腹部平片上，输尿管结石表现为输尿管走行区的致密阴影。 4. 2. 1结石位置 输尿管结石沿输尿管走行分布。多在输尿管的解剖生理狭窄处，即肾盂输尿管的连接部、输 尿管跨过豁总动脉处、输尿管进入膀胱外肌层处以及输尿管在膀胱内的开口处。其中以输尿 管跨过豁总动脉进入骨盆以及进入膀胱时的两个成角区最易滞留结石。 4. 2. 2结石形状 输尿管结石常单发，多发者较少。结石一般较小，边缘多毛糙不整。大都呈圆形或卵圆形， 少数呈桑