特教学生情绪及行为问题个案转介申请表-台北东区特教资源中心.DOCVIP

PAGE 臺北市特教學生情緒及行為問題個案轉介申請表 電話：02-273 電話：0272 傳真：02聯絡箱：173 網址：163.21.29.70 編號： 申請日期 年 月 日 轉介學校 學校電話 學校地址 【 】區 轉介學校 聯絡人 職 稱 轉介學校聯絡人e-mail 個案姓名 性 別 □男 □女 出生日期 年 月 日 教育階段 年級 身分證字號 家長電話 醫學診斷 結果 □無□有，病名： 醫學診斷 日期 年 月 日 身心障礙 手冊 □無□有，類別： 嚴重程度： 有效日期 年 月 日 鑑輔會 鑑定 無□有，身份類別：□確認 □疑似 □臨界 類別： 類型： 鑑定日期 年 月 日 主要行為問題（可複選）（不需要的項目請自行刪除） 1.請在□中勾選問題類別 2.圈選【】中的子項目或在其他（）中敘述個案狀況 □口語的攻擊行為【罵人、其他（ ）】 □身體的攻擊行為【打人、捏人、砸人、其他（ ）】 □破壞物品【摔東西、破壞東西、其他（ ）】 □消極抵制或不聽話【不理會、違抗、其他（ ）】 □口語的固著行為【尖叫、發怪聲、重覆問相同的問題、其他（ ）】 □動作的固著行為【咬指甲、搖晃、敲桌子、其他（ ）】 □強迫性的收集行為【 】 □不當的戀物行為【經常攜帶（ ）在身上、其他（ ）】 □固定形式而拒絕改變的行為：坐固定位置、堅持固定流程、其他【 】 □上課問題【不進教室、跑出教室、上課離座走動、其他（ ）】 □上學問題【偶而到學校、完全不到學校、擅自離開學校、其他（ ）】 □不適當的社會行為【說謊、偷竊、離家出走、不當的身體接觸、公開手淫、其他（ ）】 □自傷行為【割腕、跳樓、撞牆、過度換氣、其他（ ）】 □特殊情緒困擾【選擇性緘默症、憂鬱、焦慮、恐慌、強迫症、其他（ ）】 □身體調節異常【飲食異常、排泄異常、睡眠異常、其他（ ）】 □其他： 最困擾的行為問題是（ ），這個行為問題的 一、發生史（第一次出現的大約時間） 二、發生次數（一天幾次或一週幾次） 三、持續時間長度（每次行為問題持續時間） 四、嚴重性：（可複選） □危及他人的生命□危及自己的生命□傷害別人的身體□傷害自己的身體 □影響他人的學習□影響自己的學習□影響教室秩序□影響學校秩序□影響家庭的生活 □影響社區的安寧□造成他人的財物損失□造成學校的財物損失□造成家庭的財物損失 □妨礙他人對個體的接納□其他： 曾試過的處理方式與結果 (如醫藥、教育、行為處理…等) 學 校 家庭 檢附文件：（有附的資料請在□中勾選） □輔導紀錄 □ 醫師診斷證明影本 □身障手冊影本 □鑑定安置摘要表 □個案會議紀錄 □鑑定證明或鑑定結果通知書 □（ ）學年度第（ ）學期的IEP