骨折脱位手法整复外固定知情同意书.docVIP

第 PAGE 2 页 共 NUMPAGES 2 页 ××医院 骨折(脱位)手法整复外固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 门诊号 联系电话 住址 住院号 疾病介绍和治疗建议：医师已告知患者患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和局限性： 任何手术、麻醉都存在风险，如麻醉意外，药物副作用，严重者可致休克、甚至有生命危险。 整复固定期间发生心脑血管意外、肺栓塞、脂肪栓塞、深静脉血栓形成等。 手法整复很难使骨折断端达到解剖复位，其目的是使骨折断端达到功能复位，为了避免加重损伤、减少并发症而无需再次复位。 首次复位效果不佳，需再次手法复位、甚至需手术开放复位内固定治疗，或因骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需待肿胀消退后再复位。虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能，需要再次复位或者手术治疗。 手法复位过程中或术后因肿胀、血肿压迫、瘢痕组织增生、大量骨痂形成造成周围神经损伤，导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。血管损伤可能需要立即手术修复，即使修复后仍有肢体缺血坏死的可能，严重者需要截肢。 复位过程中有导致新的骨折、脱位的可能。 复位过程中可能因疼痛剧烈，患者出现休克而危及生命，需要紧急抢救。 骨折、脱位治疗后，有发生骨筋膜室综合征、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性肌挛缩、张力性水疱的可能。骨折附近的关节有发生功能障碍，甚至无法恢复的可能。 骨折、脱位有迟发性畸形可能，如肘内翻、外翻畸形，迟发性尺神经炎，骨骺损伤致发育障碍。 复杂骨折、脱位，治疗后功能恢复不一定满意，需患者配合进一步治疗(如牵引术)和功能煅炼。 若患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 复位固定后注意事项： 整复固定后如出现伤肢远端如指(趾)的麻木、感觉异常、疼痛、发凉、苍白或青紫等考虑因伤肢肿胀致血运障碍，请立即来我院复诊。如固定物松动有可能引起骨折重新移位，也请随时复诊。 请谨慎搬动、活动已复位固定肢体，不宜自行调整固定，以免发生骨折再移位。不恰当的功能锻炼或负重，及其他一些意外情况，可能导致肢体功能恢复不满意，运动功能、关节功能受限及骨折不愈合，延迟愈合或畸形愈合等。 石膏(夹板)外固定术后必须拍片，定期(包括但不限于伤后1天、3天、7天、14天、21天、1月、2月、3月)回门诊复查，服从医师康复指导，进行及时、恰当的功能锻炼。 石膏(夹板)一般需固定4—6周，由医师根据拍片结果拆除，不可自行拆除。 骨科医师办公室电话：××××××。 其他。如： 为对患者负责，尊重其知情权、选择权：手法复位外固定治疗有风险，医师将尽力而为，兹就手法复位过程中及外固定后可能出现的意外、并发症和注意事项，现已向患者及家属说明，签名前请仔细阅读本同意书中所有内容，是否接受治疗，请慎重考虑。签名后，即表明患者及家属或单位对以上医师交代的情况非常清楚、完全理解，愿意承担各项风险。即表明医师已完全履行了术前说明与告知的法律义务。本知情同意书一式两份，双方各执一份，皆具有同等法律效力，一份交患者，一份由医院保管。 患者签名 签名日期 年 月 日 若患者无法签名，请其授权人或法定监护人签名： 授权人或监护人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医师签名 签名日期 年 月 日