三甲评审文件盒资料-终稿.ppt

医院等级评审医疗资料准备;评审标准的特色;评审的着眼点;结果评判的原则;结果判断的方法;主要类别：规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等 核查要求：1.标准所要求的相关类别； 2.现场核查所需要提供的； 3.各类别之间有关联性的；;;跟踪核实;文件盒一（人员技术档案）;二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要内容： 带头人的教育及履职经历 主持课题名称及基金编号 近年来发表的学术期刊、著作 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 学科团队介绍 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动;三线 （职称） （姓名）;四、人员花名册（见参考附表）;文件盒二（科室设施设备清单）;文件盒二（设施设备清单）;一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准 四、违规登记本;一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。;二、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。;三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含三部分内容： 1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术 2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术; ;;;四、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。 2、登记内容： 违规事件发生经过 分析发生原因及补救措施 科室处罚情况及整改意见 持续改进效果评定 ;组长（第一责任人）：科主任;1、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作 2、注意应体现科室自身的工作特点，在尽量参考全院模板的前提下，制订科室自己的质量与安全培训计划 3、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等;二、科室工作制度、工作计划 参照医院《医疗质量改进与安全管理实施工作计划》，制定本科室工作年度计划;三、科室质量评价标准 参照医院《医疗质量改进与安全管理实施方案与考核办法》，制定本科室的质量考核标准;四、科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）;五、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录; ;文件盒五(督察监管记录);文件盒六（科室业务学习或培训、考核）; 2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）。 3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。;二、培训课件 培训老师按要求制作培训课件，在科内统一存档，PPT或课件可以按年度分类打印，装订成册。;三、学习记录本 重点体现： 学习内容（大纲 形式即可） 参加人员的签名 参加时间及地点 主持人 讲者;四、培训内容 1、院级三基理论与技能考核：需要到医务部515办公室复印成绩存档； 2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。 3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核;五、继续教育登记 包括院内继续教育登记和院外继续教育登记。院外的继续教育登记表，可以按年度制表登记，可附录参加继续教育的邀请函。 六、学术学分证 根据上述登记的情况，如有学分；学分复印件和院外的继续教育登记表整理装订成册。;文件盒七（日常工作记录本）;（4）死亡病历讨论记录本 注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记 （5）医师交接班记录本 （6）危重病人交接班记录本 注意：?按新电子版记录 ?避免套话、空话，如：“注意生命体征”、“注意观察” ?交接班时间要精确到时、分;（7）危急值报告处理登记本 注意： ?危急值在电子病历可已经设立预警，值班护士要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填“已报告医师”，应该 “已接收报告医师并按医嘱处理”） ?值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病志”。 ?对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。;（