急性肾损伤的肾脏替代治疗.PDF

《中国医学前沿杂志 （电子版）》2014 年第 6 卷第 9 期 ● 述评 ● 1 急性肾损伤的肾脏替代治疗 王婷立，张凌，付平 （四川大学华西医院　肾脏内科，成都　61004 1） 无论是发达国家还是发展中国家，急性肾损 界定介入的时机 [6] 。那么何时开始肾脏替代治疗早 伤 （AKI ）的发病率及病死率均呈逐年升高趋势， 期干预 AKI ？治疗又应何时结束？ 据研究统计，约有 35% 以上的住院重症患者合并 临床应用中，医生广泛关注的指标包括尿素、 AKI 。尽管医疗水平以及肾脏替代技术均在不断进 肌酐水平、尿量和容量负荷等，借此来判断肾脏替 步，但重症监护病房 （ICU ）患者的病死率仍高达 代治疗的介入时机。然而，无论是 2002 年质量较 30% ～ 60%[1] 。近期国内研究发现，急性肾损伤网 高的随机对照试验 （RCT ）还是近期样本量最大的 络 （AKIN ）分期标准，多器官功能衰竭、急性重 前瞻性对照试验，结果均显示使用尿素氮界定肾脏 症胰腺炎、机械通气、脓毒血症以及 ICU 住院时 替代治疗的介入时机并不能改善 AKI 患者的生存 间等均与 AKI 的不 良预后相关 [2] 。此外，AKI 的 率 [7] 。且尿素氮水平易受消化道出血、容量不足等 远期预后值得关注，研究表明 5% 的AKI 患者肾 较多因素的干扰，不利于对肾脏替代时机的把 功能不能恢复，另有 5% 的AKI 患者虽然肌酐水 控。在一项 28 例冠状动脉旁路移植术后 AKI 患 平恢复正常，但出现持续性高血压、蛋白尿等。重 者的随机对照研究中，将尿量作为判断肾脏替代治 症 AKI 患者的长期透析依赖率为 5.3% ～ 48%[3,4] 。 疗介入时机的指标能够获益，在尿量＜ 30 ml/h 持 目前对于 AKI 尚缺乏确切有效的药物治疗手 续 3 小时即开始肾脏替代治疗的患者的生存率远大于 段。根据改善全球肾脏病预后组织 （KDIGO ）指 尿量＜ 20 ml/h 持续 2 小时才开始肾脏替代治疗的 P [8] 南的建议，对于无失血性休克的患者，可使用等张 患者 （ ＜ 0.01） 。但尿量易受患者容量状态及 晶体液进行肾前性 AKI 扩容治疗 ；如果患者不存 利尿剂等多种因素的影响，在临床应用中存在局限 在容量负荷过重，不建议使用利尿剂进行 AKI 的 性。2009 年 Best Kidney 研究使用尿素和肌酐判断 预防和治疗 ；对于已采用血液净化治疗的AKI 患 肾脏替代治疗的时机再次得出了阴性结果，同时该 者，使用利尿剂也无助于促进肾功能恢复或减少肾 研究也提出将 ICU 住院时间作为判断肾脏替代治 脏替代治疗强度 ；如需抗感染治疗，建议使用非氨 疗时机的指标，住院时间＜2 天行早期肾脏替代治 基糖苷类抗生素、唑类抗真菌药物，并且加强检测 疗的患者死亡率低于住院时间＞ 5 天的患者 [9] 。然 血药浓度 [5] 。由于内科治疗方法的缺乏，为了降低 而，住院时间的应用也存在诸多局限性，所以在临 这类患者的病死率，去除加重因素、早期肾脏替代 床中很少被采纳及应用。 治疗的介入才是关键。 RIFLE 标准作为 目前被临床广泛应用的AKI 1　AKI肾脏替代治疗的时机把握 分期标准，对患者预后判断有准确的指导作用。 有报道指出，早期肾脏替代治疗的介入能够有 Shiao 等报道的 98 例腹部外科手术后 AKI 患者在 效改善 AKI 患者预后，但 目前尚无明确的标准来