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多排CT在胸膜外间隙评估中的作用 Multidetector CT for Evaluation of the Extrapleural Space 主要内容 EPS的正常解剖结构 EPS的淋巴引流 EPS的正常CT表现 EPS的异常CT表现：炎症、感染、创伤、肿瘤 其他导致EPS改变的疾病 小结 EPS的正常解剖 胸膜外间隙（Extrapleural Space，EPS ）位于壁层胸膜的外表面和肋骨的内表面之间。其包含脂肪组织、疏松结缔组织、淋巴结、血管、胸内筋膜（ETF）和肋间最内肌（IIM）。脂肪组织是EPS的主要组成部分。EPS中的脂肪组织平均厚度约250μm，位于壁层胸膜的​​外侧，并将其与ETF分离。 ETF是一层疏松的结缔组织，覆盖于IIM、肋骨、肋软骨和胸骨的内表面。 位于ETF和肋骨之间的IIM在相邻肋骨的内表面之间延伸，主要存在于肋间隙的中1/3部。 肋间血管位于肋骨内表面的外侧，因此被认为是在EPS之外。然而，在肋间隙中，EPS的外界似与肋间隙脂的肪组织融合。所以在胸膜外组织增生的区域内有时亦可见到肋间血管。 图1.正常的EPS解剖结构。 EPS位于壁层胸膜与肋骨的内表面之间，包含脂肪组织、疏松结缔组织、淋巴结、血管、胸内筋膜（ETF）和肋间最内肌（IIM）。 图2.胸膜和胸壁组织活检的标本显示EPS的不同组分：包括脂肪层（A）、胸内筋膜（ETF）和肋间最内肌（IIM）。 壁层胸膜由单层间皮细胞（箭头）和弹性层（*）组成，弹性层包括基底层、内皮下结缔组织层和很薄的超弹性层。 淋巴引流网络散在分布于胸膜内和胸膜外。正常淋巴结主要位于胸膜外的脂肪组织中。 PS ：胸膜腔。 （苏木精 - 伊红染色；×100倍） EPS的淋巴引流 壁层胸膜的淋巴引流较为复杂，根据其解剖部位不同引流至不同区域的淋巴结。 胸膜上存在大量直径约 0.5~20.0μm的圆形或椭圆形的由间皮细胞组成的气孔，开口于胸膜腔。 膈胸膜的气孔密度最高，数量是肋胸膜和纵隔胸膜的80倍。 顶胸膜和脏层胸膜有不同的淋巴引流途径，脏层胸膜通过小叶间隔的淋巴管引流至肺静脉。 壁层胸膜因不同的解剖部位有不同的淋巴引流途径，EPS中的淋巴结与壁层胸膜的淋巴引流系统关系密切。 图3. 不同部位壁层胸膜的淋巴引流，对应关系如下： 1、胸膜顶 腋窝淋巴结 2、肋胸膜前方 内乳淋巴结 3、肋胸膜后方 胸膜外椎旁淋巴结 4、纵隔胸膜 内乳淋巴结、纵隔淋巴结、气管旁淋巴结 5、膈胸膜前方和后方 内乳淋巴结、膈旁淋巴结 6、膈胸膜后方 纵隔后方及主动脉旁淋巴结 图4. 胸膜顶的淋巴引流。CT横断位扫描显示：腋窝淋巴结（*）和继发于胸膜结核的局限性胸膜增厚（箭头）。 图5.胸膜恶性间皮瘤（MPM）患者的胸膜顶和肋胸膜前方的淋巴引流。CT横断位扫描显示：内乳淋巴结（白箭）、前纵隔淋巴结（箭头）和肺门淋巴结（*）肿大。 e：包裹性胸腔积液。 图6.肋胸膜后方淋巴引流。CT横断位扫描显示：胸膜外后方椎旁淋巴结转移（黑箭）、胸腔积液，以及膈胸膜（箭头）和肋胸膜增厚。 同时可见，腹膜转移癌（Pc），胃小弯侧肿瘤（Gca）和腹水（*）。Sp ：脾脏。 图7.膈胸膜前方的淋巴引流。CT横断位显示：心缘前方和膈旁淋巴结转移（箭头）。同时可见，由于胸膜恶性间皮瘤（MPM）导致的胸膜局限性增厚。 EPS的CT表现 EPS中的各层在CT图像上无法区分其单独的结构。其表现为1-2mm厚的线样软组织密度影。其内包括脏层胸膜、壁层胸膜、胸膜外脂肪组织、胸内筋膜（ETF）和肋间最内肌（IIM）。 胸壁后方椎旁、胸壁前方胸骨旁亦可见条状软组织影，其主要由胸内筋膜（ETF）、壁层胸膜和脏层胸膜组成。 在肥胖患者、长期糖皮质激素使用的患者和一些健康人群中， EPS中也可以看到脂肪组织的增加。  图8.EPS的正常CT表现。 右胸部CT横断位显示： EPS是位于肺脏和胸壁之间，肋骨内间隙内前外侧和后外侧，约1-2mm厚的线样软组织密度影（大箭头）。 该线条样软组织影主要由脏层胸膜、壁层胸膜、胸膜外脂肪组织、胸内筋膜（ETF）和肋间最内肌（IIM）组成。 其中IMM是主要成分，IMM向前方延续为胸横肌，向后方延续为肋下肌。 胸壁的前方胸骨旁和胸壁后方椎旁的软组织影（小箭头、箭头）断续显示，其主要由胸内筋膜（ETF）、壁层胸膜和脏层胸膜组成。 图9.正常EPS的CT表现：CT横断位显示：左下肺区域椎旁的肋下肌（箭头）。该肌肉起源于肋骨内表面，并延伸至下方一至两个肋骨的内侧。 图10. CT横断位显示肥胖患者非病理性的胸膜外脂肪组织增加（*）。 炎