高压治疗新策略-惠汝太(2011).pptVIP

高血压治疗的新策略 惠汝太，加拿大临床科学博士 北京中国医学科学院阜外医院高血压中心主任 2011-06-03 高血压的反常现象 目前常用的降压药有23大类，104种 但是高血压的患病率持续增加，难治性高血压越来越多，达到10-25%之多（2009年我们在北大荒的调查结果12%） 高血压治疗领域存在3个问题亟需解决： 1) 提高血压达标率， 2）顽固性高血压的诊断、治疗, 3）防止与减轻与高血压相关的血管、器官功能、结构、 代谢改变，进一步减少心血管病风险。 降压药领域30年没有大的突破 1. 医药行业性创新性不足（有客观原因） 2. 科学界：没有提供足够新的靶点 3. 医疗界，学术组织 NEJM，2009，360:1169-1171 目前，主要新药仍然集中在RAA系统； 已经上市的ACEI类降压药17种，AT1R拮抗剂7 种。Nature Review Cardiology，2010，7：431-441 肾血管高血压：动脉硬化、大动脉炎、FMD 中层型FMD，串珠样改变，单纯肾动脉扩张即可 盐皮质类固醇 受体突变：孕酮激 活突变的受体 (B) 11β-HSD-2缺 乏（先天性AME，甘 草摄入多），皮质 醇过多 (C) Liddle 综合 征：ENaC通道β- 或γ-亚单位突变， 防止与泛素Nedd4结 合, 不能被胞饮灭 活 (D) Gordon综合 征，WNK相关: (Da) 增加远曲小管 （DCT）NCCT 活性, 钠、氯重吸收增 加； (Db) 抑制肾 皮质集合管 CCT） ROMK活性，高血钾 先天性肾上腺皮质增生-盐敏感高血压 典型的患病率约为10/10万，而非典型的发病率约为典型的10倍， 并有种族特异性 1、21-羟化酶缺乏症（ZD—OHD），占典型病例的90％—95％， 21-羟化酶基因定位于第6号染色体短臂（6p21.3），与HLA基因族紧密连锁，由A基因（CYP21A）和B基因（CYP21B）两个基因座构成，CYP21B又称CYP2的，是21—羟化酶的编码基因：CIP21A又称CYP21p，是无功能的假基因。表现三种类型： （1）单纯男性化型（SV） 　　 （2）失盐型（SW） 　　 （3）非典型型（NC） 　 2、11β-羟化酶缺陷症（11β-OHD）　约占本病的5％—8％， 3、3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症（3β-HSD） 4、17-羟化酶缺乏症（17-OHD） 双阻断：螺内酯+ ACEI或ARB, 螺内酯治疗顽固性高血压： 即使没有醛固酮升高，也有效。 注意高血钾问题!!!! Ann Pharmacother 2010，44: 1762 数据来源: MEDLINE (1966-July 2010) 国际药物文摘 (1970-July 2010) Cochrane 数据库 (2009) 结果: 5 个前瞻性研究显示：有效，有益；1个回顾性研究 顽固性高血压在常规治疗基础上（≥ 3个降压药，包括一个 利尿剂，合适剂量），螺内酯能进一步降血压 22/10 mmHg 安体舒通- 舒张压 据此，英国高血压学会：把安体舒通列为4线降压药， 安体舒通的作用：拮抗盐皮质激素受体，雄激素受体（性欲 低下，乳房发育）；孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性 月经不调）。安体舒通副作用：高血钾，月经异常 ，肾功不 全，男性乳房胀痛 乳房发育的发生率: 剂量依赖性 安体舒通 发生率 50mg/天 6.9% 150mg/天 52% ！！！高血钾：特别与ACEI类同用，心衰患者多见，可致死 依普利酮Eplerenone 选择性盐皮质激素受体拮抗剂，避免安体舒通的副作用。 缺点：1）依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵， 每片38元（25mg）/50元（50mg） 2）已证明有效降压，是否减少心脑血管事件-需要 验证 新的策略三，阿米洛利（amiloride） 阿米洛利是上皮钠通道(EN