门诊病历书写规范标准[详].pptVIP

门诊病历、门诊处方、住院病历规范 庞芳河 门诊初诊病历的质量要求 一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。 主诉 主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断 现病史 简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效； 即往史 特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明 专科检查 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征 必要的辅助检查项目和结果 诊断 诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列 处理 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 处理后注意事项等； 签名 全名； 字体清楚，易辨认； 门诊病历格式 2000-11- 17 ***科 初诊 ?***************（主诉内容，顶格书写） *********************（现病史内容第一行空两格书写） *******************************（第二行起顶格书写） 既往史：*********************（既往史内容顺