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郑州市安全和谐型社区（村）评定申请表 （申请单位名称及公章） 年???月???日 单位名称 面 积 地????址 总人口 流动人口 常住 人口 社区（村）构成 类????型 城市???????农村??????工业园区?????其他 联系人姓名 电 话 传??真 邮 编 E-mail 单位主要负责人 职务 联系电话 安全社区（村）建设负责人 职务 联系电话 安全生产管理机构设置情况及人员： 申请类型 □获证???????????????□复评 启动时间 启动方式 年度的事故和伤害情况 是否对照标准进行自查及自查结论 简述 安全 社区 （村）建 设工作 保证声明： 我们向市政府安全生产委员会提出安全社区（村）评定申请，提供评定所须的全部资料，并保证资料真实可靠，保证配合现场评定工作，严格遵守郑州市安全社区（村）管理规定。 签??章 年???月???日 乡（镇、办）意见 签??章 年???月???日 县（区）安全生产委员会意见： 签??章 年???月???日 市安全生产委员会意见： 签??章 年???月???日 填表注意事项 1．请使用钢笔或碳素笔填写，也可以采用电子文档格式； 2．字迹清楚、工整，不得涂改； 3．“社区（村）构成”指启动安全社区（村）建设的单位所辖基层单位情况； 4.“总人口”应是辖区流动人口、常住人口之和； 5.“安全机构或人员情况”指负责交通安全、消防安全和社会治安