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长春市二道区首届“竹青杯” 创新社会工作服务项目大赛申报表 组织基本情况 项目名称 单位名称 登记证号 成立时间 通讯地址及邮编 立项金额 项目时间 姓名 职务 办公电话 手机 电子邮箱 项目负责人 项目联系人 本单位宗旨、业务范围、历史、活动品牌、荣誉声誉（300字以内） 项目基本情况 项目背景 （200字以内） 项目主要内容 （200字以内） 项目类型 (请在对应字母上打√） A发展示范项目 B承接社会服务试点项目 C社会工作服务示范项目 项目活动领域 (请在对应字母上打√） A社会救助服务 B社会福利服务 C社区服务 D专业社工服务 项目资金来源 （单位：万元） 资金来源类别 申报资金 立项资金 来源说明 中央财政项目资金 其他财政资金 社会募集资金 自有资金 其它配套支持及来源 (请在存在相应支持的选项上打√，并在相应的括号内填写有关数字） A. 实物 折合（ ）元 B. 办公场所 （ ）平米 C. 人员 志愿者（ ）人 D. 其他 （请注明： ） E. 均无 若有，说明来源：____________________ 实施地域 （可填写多个） （1）__ _省_ _市_ _县（区） （2）_______省