不整脉经导管烧灼治疗术同意书-长庚医院.DOC

全民健康保險 保險對象使用健保部分給付人工髖關節組同意書 一 一式二聯： ?醫師?立書人?存病歷 　 　　（病歷號碼 ，性別 □男 □女， 年 月 日生）係全民健康保險保險對象，因醫療需要且符合健保局　　 人工髖關節之適應症及使用規範，經貴院　　　　　醫師（由醫師親自簽名）詳細說明貴院人工髖關節組之所有種類、品項、單價、自付差額及產品說明（詳見背頁說明表），已充分瞭解並自願使用較昂貴且未納入全民健康保險給付範圍之□陶瓷人工髖關節、□第四代巨頭型陶瓷全人工髖關節、□LDH金屬對金屬介面人工髖關節、□陶瓷頭對高耐磨聚乙烯塑膠內襯全人工髖關節，為減少保險對象之負擔，由健保局支付全人工髖關節、重建型人工髖關節之金額，其差額 __________元同意由立同意書人負擔。 此致 財團法人長庚紀念醫院 立同意書人： 簽章 身分證編號： 住址： 電話：（ ） 關係：保險對象之 中 華 民 國 年 月 日 附註：一、立同意書人需由保險對象親自簽具；但保險對象如為未成年人或不能親自簽具者，得由醫療法第六十四條第二項規定之人員簽具。(民法規定：年滿20歲為成年人) 二、立同意書人非保險對象本人者，應填載與保險對象之關係。 三、立同意書人請務必