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锁骨骨折中医临床路径住院表单
时间 年 月 日(第 1 天)
时间
年 月 日
(第 1 天)
年 月 日
(第 2 天)
年 月 日
(第 3—7 天)
主
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
要诊□疗完工成作入院记录
□完成初步诊断
□签署“麻醉知情同意书”(必
要时)
□麻醉(必要时)
□闭合复位、外固定治疗
□骨折复位评估,如需要再次复
位,由上级医师完成
□与家属沟通,交代病情及注意
事项
□密切观察、防治并发症
□完成上级医师查房及记录
□骨折复位评估
□观察血运、感觉、功能活
动、外固定松紧度等情况
□完成各项辅助检查
□向患者或家属交代病情和
注意事项
□相关科室会诊与治疗(必
要时)
□完成上级医师查房及病
记录
□根据患者病情变化及时调
整治疗方案
□观察舌脉象、肿胀、疼痛
情况,及时调整外固定松紧
度
重
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
点医□嘱普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□血常规、尿、便常规
□心电图
□肝功能、肾功能
□凝血功能
□复位后复查 X 线片评估
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□对异常检查结果进行评
估,必要时复查
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□调整外固定
□复查 X 线片(必要时)
主要 护理 工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成麻醉前各项护理操作(必
要时)
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、
外固定松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育
与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血
循、外固定松紧度等情况及
护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育
与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血
循、外固定松紧度等情况及
护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
责任 护士 签名
医师 签名
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 发病时间: 年 月 日 时 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日≤14 天 实际住院日: 天
时间
年 月 日
(第 8—13 天)
年 月 日
(第 14 天)
主要
□上级医师查房与诊疗评估,明确出院时间
诊□疗观工察作舌脉象、肿胀、疼痛情况,及时调整
外固定松紧度
□完成出院记录
□开具出院诊断书
□开具出院带药
□向患者或家属交代出院注意事项及随诊 方案
重点
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
医嘱
□普食
□中药辨证施治 临时医嘱
□调整外固定
□复查 X 线片(必要时)
长期医嘱
□停止所有长期医嘱 临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要 护理 工作
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧 度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□指导患者出院后功能康复训练
□交代出院后注意事项,进行卫生宣教
□指导出院带药的煎法服法及用药注意事 项
□协助办理出院手续
□送病人出院
病情 变异 记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
责任 护士 签名
医师 签名
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