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专业资料参考 PAGE word格式整理 一例冠心病高血压的 护理查房 心血管一区 时间：2012年4月11日 主持人：赵群 地点：心血管一区医生办公室 记录人：谭智敏 查房形式：教学查房 病例类型：在院 主题：冠心病、高血压的护理查房 参加人员：伍仕英、谢文莲、王宇华、赵群、江小艳、张艳霞、许花、梁秋霞、徐念奴、刘娜、陈丛荣、曹云、刘燕、周满蓉、胡芝、罗琼、罗元、梁倩、蒋素涵、何丽珍、谢宜顺、邓丽娜、陆志萍、蒋素丹、朱容妹、邓玲玲、李娟、李芳丽、黄雅晴、张婷婷、伍立芳、梁蜓、谢鹏娜、陆青、郑小蓉、刘丽琴、匡利芳、资璇、文丛花、贺春梅、邓艳琴、谢小凤、朱志红、陈琼、罗利娟、罗晓丽、刘艳娥、李金凤、陈晓娟、谭春梅、谢莉、谭智敏、张玉姣、何青艳、胡燕霞、何赛男、谢艳。 赵群护士长（主管护师）：各位领导，各科护士长和护理姐妹们大家下午好，今天是个春意盎然的好日子，欢迎大家来参加我科组织的护理查房。这次查房的对象是一例冠心病高血压患者，其发病率高，并发症多。今天我们主要针对高血压并结合病人共同来探讨高血压的相关知识和护理。下面由我科责任组长谭智敏汇报病例。 责任组长谭智敏（护师）：C4床，伍剑霞，女，57岁。退休会计，单位医保，初中文化水平，耒阳市人。患者自述约10天余前无明显诱因出现胸闷不适，为心前区沉闷感，有时可放射至左肩，每次发作持续3-5分钟，经休息或含服“硝酸甘油”0.5mg后可缓解。发作时常伴有心悸、气促等，无出汗、恶心呕吐及夜间阵发性呼吸困难胸痛等不适。2003年在我院就诊，诊断为“冠心病”“高血压”平常服用“阿司匹林”“硝苯地平”“依苏”等药物治疗。因自觉头晕，四肢乏力自行停服“阿司匹林”，服用“依苏”出现阵发性干咳现象，经医生指导停服“依苏”。进一天来，无明显诱因症状再发，且程度较前加重，发作频繁3-4次／每天，伴活动后气促，自服药物无效。于2012年4月7日9:20扶助入我科治疗。 既往史：有“高血压病”史，无药物及食物过敏史。 个人史：无烟酒等不良嗜好，居住条件良好。 婚育史：适龄结婚，子女及配偶均体健。 家族史：父母患有“冠心病”“高血压”。 入院体查：T36.8℃.P68次／分. R21次／分. BP124／74mmHg. 辅助检查：①心电图提示：窦性心律。②B型钠尿肽提示：569.95pg／ml③心脏彩超提示：主动脉弹性稍减退，左室顺应性减退。 ④肝胆B超提示：轻度脂肪肝，胆囊充填型结石。⑤TCD提示：双侧大脑前中后动脉供血不足，脑动脉硬化。 ⑥血脂血糖提示：正常。 专科护理评估：患者每日食盐量为3-4g左右，油脂类的摄入量为上总热量的25％左右。大便每2-3天排便一次，粪便干结，呈黄褐色，排便困难。睡眠质量差时间约1-2小时左右，易醒。日常生活自理。 入院诊断：1.冠心病 心功能Ⅱ级 2.原发性高血压病3级 极高危组 入院后长期治疗:予以“平福”扩管降压。“红花黄色素”活血化瘀，“克林奥”改善微循环，“果糖二磷酸钠”护心。口服“阿司匹林”抗血小板聚集，“辛代他汀”调脂，“硝苯地平”降压，“DHCT”“螺内脂”利尿。“倍他乐克”改善心肌供血。 主要护理诊断：①舒适的改变:胸闷、与心肌缺血缺氧有关。 护理目标：一周内胸闷程度减轻，次数减少。 护理措施：行心电监护密切监测血压、脉搏、呼吸、心律、血氧饱和度。准确记录24h尿量。给予吸氧2L∕分。遵医嘱予以降压药，血管扩张剂。严格控制输液速度。保持情绪稳定。患者有长期跳广场舞的习惯，发作时指导患者卧床休息，减少心肌耗氧量。 护理诊断：②睡眠型态紊乱：与焦虑、环境有关。 护理目标：患者焦虑情绪减轻或消失，使睡眠时间达6h或以上。 护理措施：心理护理 鼓励患者表达自己的感受，耐心向患者解释病情，消除心理紧张和顾虑，使其感到安全和放心。护理时应耐心和关心，建立良好的护患关系。向其介绍院内环境及相关医务人员。夜间保持病室安静，为患者提供一个舒适的休息环境。必要时遵医嘱应用镇静催眠药物。 护理诊断：③便秘：与进食少，活动少有关。 护理目标：能掌握预防便秘的措施，无便秘发生。 护理措施：嘱其进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物，每日清晨给予蜜蜂20ml加适量温开水同饮；指导患者进行腹部环形按摩以促进肠蠕动。必要时使用缓泻剂。为患者提供隐蔽条件。准确记录大便的次数颜色和形状。 护理诊断：④潜在并发症：电解质紊乱。 护理目标：住院期间不发生电解质紊乱，或出现电解质紊乱及时处理。 护理措施：指导患者正确服用药，密切观察患者有无乏力，恶心，呕吐现象。监测尿量及有无浮肿情况。遵医嘱抽血复查电解质，观察有无低钠，低钾血症。 护理诊断：⑤焦虑