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慢性乙型肝炎和抗病毒治疗 上海市传染病医院 巫善明 概述（一）乙肝：一个全球性的健康问题 目前HBV携带者达4.0亿，每年死亡200万 25-40%的HBsAg携带者将死亡于肝硬化或肝细胞肝癌 在全球4.0亿的HBV携带者中,75%的患者居住在亚洲 乙型肝炎占人类死因的第10位 （二）乙肝感染的临床特点 潜伏期： 临床发病期（黄疸）： 急性病例死亡率： 慢性化率： 慢性肝病引起的过早死亡： 平均60-90天 范围45-180天 5岁，10% 5岁，30%-50% 0.5%-1% 6岁，90% 6岁，3-10% 15%-25% 慢型乙肝感染的自然史 慢乙肝的自然病程 （四）对慢性乙肝若干再认识 1、乙肝定义标准化（NIH，2000） （1）非活动的HBsAg携带者 血清HBsAg及抗-Hbe阳性，HBeAg阴性 血清HBV DNA105拷贝/mL 血清ALT持续正常超过6个月 肝脏持续存在HBV感染，但组织学检查无明显的坏死炎症病变发生，（非必须）HAI分级3 (2)慢性乙肝 血清HBsAg阳性 血清HBV DNA105拷贝/ml（不用PCR法表示阳性/阴性）或肝脏中含HBcAg 血清ALT持续或间断升高?6个月 肝脏组织学检查证实为慢性肝炎，HAI 分级?4（并非每次都需要），病程多样化，病程进展与HBV持续高复制相关 2、乙肝抗病毒治疗的反应标准化（NIH，2000） 生化学反应 =ALT正常 病毒学反应 =HBV DNA105拷贝/mL或较 基线水平降低超过2个对数级 HBeAg转阴 组织学反应 =肝脏组织学改善 （?HAI2分，且HAI低于7分） 完全反应 =生化学+病毒学+HBsAg转阴 3、肝脏与血清中的HBV DNA定量 与各种血清学检查结果相应的肝脏HBV DNA含量 4、如何对待未患肝炎的慢性乙肝病毒感染者（“健康携带者”） HBeAg阳性-可发展为肝炎 ALT正常水平3倍（6个月以上） 若ALT正常，每6个月复查一次 在12个月检查一次血清学指标 HBeAg阴性（检测不到HBV DNA）-稳定 每12个月查肝功能一次 若ALT升高，重复查HBV DNA（不用PCR法） 若超过40岁，考虑作肝细胞肝癌筛查 5、慢性乙肝评估 （1）对‘活动性HBV感染’的评估 HBsAg与HBeAg 若HBeAg阴性，但ALT升高，定量检测HBVDNA （2）对肝炎的评估 评估临床特征与ALT水平6个月以上，检测胆红素，白蛋白，凝血酶原时间，血小板 肝脏影像学评估 肝脏活检 6、慢性乙肝患者肝硬化的临床与影像学证据 临床：失代偿（腹水、肌萎缩、脑病、黄疸、瘀斑）；脾肿大 实验室：白蛋白降低，球蛋白升高，胆红素升高，凝血酶原时间延长，血小板降低，AST/ALT比值低下，纤维化指标低下 影像学：CT/MRI-边缘不光滑，有结节，脾肿大，静脉曲张，腹水；超声检查的可靠性稍差 内镜检查：静脉曲张，门脉高压性胃病 7、慢性乙肝患者在治疗前是否要做肝脏活检 目的 （1）明确慢性乙肝引起的肝病-排除其它因素，特别是酒精与非酒精性脂肪肝所致的肝病 （2）诊断慢性肝炎肝硬化/3期-预后；监测肝细胞肝癌，静脉曲张 每次都需要？ 当临床或影像学已证实肝硬化时则不需要 若病人年龄25岁？需要作肝脏活检 8、对慢性乙肝病情和预后的预测 （1）病程预测 肝活检提示桥样坏死 HBeAg持续阳性 HBeAg血清转换后HBV DNA持续阳性及ALT水平升高（HBeAg阴性的前C区突变慢性乙肝患者） （2）对乙型肝炎严重程度的评估 轻度 仅ALT和/或AST升高 较严重 ALT和/AST与胆红素升高 严重，将发生肝衰竭 白蛋白降低 凝血酶原时间延长 （3）预后改善的预测 HBeAg转阴 伴病毒复制水平降低 生存率改善 HBV DNA持续阳性提示前C区突变以及病情持续状态 ALT正常化提示生存时间可得到延长 病期越短预示生存时间越得到延长 对肝脏损害的组织学评估程度也是生存期的预测因子 9、慢性乙肝面临的挑战 （1）HBV感染仍在全球高度流行，是引起肝病