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羊水栓塞新进展 Advances in Amniotic Fluid Embolism 陈新忠 MD chenxinz@zju.edu.cn 浙江大学医学院妇产科医院麻醉科 浙江省杭州市学士路1号 邮编：310006 背景 AFE（Amniotic Fluid Embolism）羊水栓塞 罕见---致命---产科主要的医疗纠纷 谈AFE色变 AFE的原因、机制、诊疗有待进一步研究 更重要的是： 没有全面深入掌握现有的 羊水栓塞的机制、诊治进展 主要参考文献 Curr Opin Obstet Gynecol 2015, 27:398–405 BMJ Case Rep. 2015 Nov 24 BJOG. 2015 Feb 12 J Obstet Gynaecol. 2014 Oct;34(7):580-4 Obstet Gynecol. 2014 Feb;123(2 Pt 1):337-48 Anesthesiology. 2012 Jan;116(1):186-92 Int J Obstet Anesth. 2013 Nov;22(4):329-36 Anesthesiology. 2011 Dec;115(6):1201-8 妊娠期特有疾病（Unique） 于1926年由Meyer首次提出 于1941年由Steiner Luschbaugh进行系统描述 在发达国家，至今仍是产妇死亡的主要因素 至今对AFE的认识还不彻底 AFE的发病率文献报道差异很大 可能与诊断的标准和统计方法不同有关 最新的数据表明：美国为1:12953;英国为 1:52600 最新数据报告：AFE死亡率在澳大利亚、加拿大、英国和荷兰分别为35%, 27%, 20% and 11% 严格诊断标准的羊水栓塞死亡率高达60%以上！ 概述 传统观点 羊水（胎儿来源的细胞或碎片）进入母体循环 在肺毛细血管通过受阻--导致肺动脉血流受阻 进而产生 hypoxia right heart failure death 机制—病理生理学 机械性梗阻学说 现有证据不支持 放射学研究没有显示（羊膜的碎片）阻塞了肺血管 大部分正常分娩的产妇血液中能检测到羊水成份 AFE的病例尸检时肺部罕见发现胎儿鳞状上皮细胞 AFE的动物模型没有显示羊膜碎片阻塞肺血管 机制—病理生理学 Enter of AF into maternal circulation 子宫胎盘单位的母胎屏障破坏（宫颈内口静脉、子宫内创面、胎盘附着部位） 羊膜腔或者羊水腔（ AF cavity)与母体循环之间存在压力梯度。 机制—病理生理学 SIRS：systemic inflammatory response syndrome 胎儿抗原激活致炎介质（类似于SIRS） 临床的严重程度决定于 抗原本身（胎粪污染的羊水症状严重） 宿主内源性介质的释放 导致短暂性肺循环和体循环高血压（血管张力增加） 进而发生心肌缺血（继发于AFE导致冠状动脉痉挛、心跳骤停、肺动脉损伤等）、心肌抑制（严重左室功能抑制） 机制—病理生理学 Immunologic Storm 机体对多种外来抗原物质发生异常的宿主反应，继而大量释放内源性介质. 处于免疫抑制状态的孕妇由于大量的炎症介质释放发生瞬间的免疫抑制——严重的炎症免疫反应！补体大量激活——AFE的病理生理学基础。 Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy (ASP) Coagulopathy 机制—病理生理学 凝血障碍是AFE的三大临床症状之一 凝血障碍的本质（或机制）还没完全明了 羊水可缩短凝血时间（离体）、诱发血小板聚集和释放血小板因子 Ш 羊水也是外源性凝血系统启动因子组织因子的来源 羊水可导致一过性血小板减少 补体激活 血小板激活 纤溶增强 Disruption of maternal-fetal barrier during delivery Activation of coagulation cascada Inflammatory mediator and hypoxia induce myocardial depression, pulmonary and central nervous system injury Desseminated intravascular coagulation and hemorrhage Fetal tissue enter into the maternal circulation SIRS-like activation of proinflammatory mediators in susceptible maternal-feta